夏某医案
基本信息
- 性别: 女性
- 年龄: 59岁
- 住址: 南洲老正街
- 就诊日期: 1985年4月3日
主诉
患者一月前，左侧腰部持续性隐痛，小便次数增多，色赤，涩痛，伴畏冷，寒战，发热，体温在38.3℃-39℃之间，汗出，恶心作干呕，头昏头痛，食欲不好，精神疲倦。
既往治疗
曾在某医院门诊治疗，服中西药二十天罔效。
体征
- 舌象: 舌质稍红，苔微黄
- 脉象: 脉弦细
- 尿化验: 蛋白(-)，红细胞0-8个，脓细胞(+)
诊断
急性肾盂肾炎，下焦湿热型
拟方
- 药物: 木通15克、车前子1克、栀子15克、茅根15克、萹蓄10克、瞿麦10克、竹叶10克、六一散15克、杜仲15克、银花15克、小蓟15克
- 煎服: 三剂
二诊
- 就诊日期: 1985年4月6日
- 病情变化: 服上方后，小便涩痛稍有好转，但寒热未退，仍有纳呆，恶心欲呕，精神疲倦，舌苔微黄，双侧尺脉沉细少力
- 拟方: 小柴胡汤加减
- 药物: 柴胡20克、黄芩15克、半夏12克、木通20克、西党参30克、猪苓15克、泽泻15克、茯苓15克、山栀15克、杜仲15克、狗脊12克、六一散15克
- 煎服: 三剂
体会
- 总结: 笔者及前医均单纯地拘泥于西医的诊断“急性肾盂肾炎”，治疗上老是在清热利湿诸药中打圈圈，而没有正确运用中医辨证施治。
- 病程: 案例病程达一月之久，有往来寒热，恶心欲呕，不欲食等寒热不济，阴阳失调的少阳证，患者年高，有小便频数，双侧尺脉沉细少力的肾虚证，有小便短赤，涩痛的下焦湿热证。