医案整理

患者信息

• 姓名：史某
• 性别：女
• 年龄：43岁
• 职业：教师

初诊信息

• 日期：2014年1月28日
• 主要症状：
  • 间断性头痛、头晕，持续20多年
  • 遇睡眠不好后头痛易发作，以前额、太阳穴两侧、后脑勺头痛严重
  • 剧重时引起恶心、呕吐
  • 心烦不安，抑郁不乐，情绪低沉
• 辅助症状：
  • 平素入睡困难，每晚4～5小时
  • 睡而不安，梦多，醒后难以入睡
  • 大便干结，2～3日一行
• 舌象：舌质暗淡苔薄白
• 脉象：脉沉弦
• 西医诊断：抑郁症焦虑状态
• 中医诊断：郁证，不寐

治疗方案