雷某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：40岁
- 入院日期：1997年7月1日
主诉
心慌心悸，胸前区郁闷半月，5月1日因受凉感冒，头痛鼻塞，自服康泰克等，上述症状消失，但仍有咽部不适。至半个月前因过度劳累后始出现心慌心悸，胸前区郁闷不适。
既往史
- 5月1日因受凉感冒，头痛鼻塞，自服康泰克等，症状消失，但仍有咽部不适。
- EKG示：“偶发室性早搏”，服用心血康、肌苷等，症状未见缓解。
现病史
- 自述胸闷，心慌心跳，时作时止，疲倦乏力，眠差，纳食一般，二便调。
- 舌淡黯、边有齿印，苔少脉结代。
- 体格检查：心界不大，心率66次/分，律欠齐，可闻及早搏2～3次/分，未闻及病理性杂音。
- 超声诊断：心肌炎改变。
- ECT: 静态心肌显像示心肌前壁病变。
四诊合参
- 望诊：面色晦滞，准头欠光泽，疲倦乏力。
- 闻诊：无。
- 问诊：心悸胸闷时作时止，纳一般，眠差，口干。
- 切诊：舌淡黯边有齿印，苔少脉结代。
诊断
- 中医：心悸（气阴两虚，痰瘀内阻）
- 西医：心肌炎，心律失常，频发室性早搏