中医医案整理

患者信息

• 姓名: 陈x x
• 性别: 男
• 年龄: 39岁
• 婚姻状况: 已婚
• 职业: 银行会计
• 住院号: 1367
• 入院日期: 1955年6月6日
• 主诉: 眼睛皮肤散黄已五天

现症

• 入院前七天开始感疲劳,头晕无力,食欲减退,上腹部不通,时有恶心,但无呕吐
• 五天前由同志发现眼角膜发黄,乃就诊于当地医院及某中医诊为黄疸病,服中药及西药,无显著见效
• 二天前自觉有发热,无畏冷
• 发病来每天排大便一次,除发病第一天大便为黄色成粥样状外,其他均为灰色
• 发病来体重显著减轻,据云减轻十数磅
• 二天来皮肤颜色逐渐变黄
• 一个月前腹部皮肤生疖肿,注射青霉素两次

过去症

• 患者生长于上海,以往身体健康
• 十数年前,患过疽疾
• 八年前患淋病
• 二年前咳嗽咯血一次,但无慢性咳嗽,无溃疡病史,无痢疾腹痛或黄疸病史,无出血性病史

婚姻史

• 11年前结婚,爱人流产三次,但身体健康,生女孩一个,今年10岁,无特殊病史

家庭史

• 兄弟姐妹身体均健康,无特殊疾病
• 母亲死于乳癌
• 父亲死于高血压

个人史

• 现任会计职务
• 八年前有冶游性病(淋病)曾注射与口服青霉素及注射606一次
• 有吸烟习惯,偶然喝喝酒,其他无特殊嗜好

体格检查

• 体温: 37-40°C
• 脉搏: 80
• 呼吸: 20
• 血压: 140/90汞柱
• 一般情况: 发育营养中等,神志清晰合作,全身淋巴腺无肿大,皮肤有中度黄疸,无出血斑,上肢指端皮肤呈轻度紫色
• 头部、头额无畸形,眼角膜中度黄疸,结膜稍充血,眉毛整齐无脱落,睫毛无倒生,瞳孔对光反应存在,鼻腔呼吸通畅,耳道无分泌物,口腔粘膜有黄疽,无龋齿,其他无特殊发现
• 颌部: 软,气管无移位,甲状腺无肿大,静脉无怒张
• 胸部: 对称,呼吸运动均匀,触觉震颤正常
• 打诊: 肺泡音无啰音
• 心尖搏不明显,触诊无猫喘,打诊心房音界无扩大,肝浊音上界位第六肋间隙,听诊肺动瓣片可听到柔软收缩杂音。肺动脉音大于主动脉音
• 腹部: 视诊: 平坦无蠕动波及静脉怒强
• 触诊: 右上腹肌部肌肉稍有抵抗,轻度压痛,但肝下缘未明显触及右腹壁柔软,脾未触及,无移动性浊音
• 听诊: 肠鸣音正常
• 脊柱四肢: 脊柱无隆突,无侧弯,无压痛,四肢关节运动正常,手指尖较正常粗大,关节无压痛
• 肛门生殖器: 肛门正常(外观)右侧睾丸轻度肿大,柔软无压痛,精索较粗大,其他正常
• 神经反射正常,无病理反射发现

实验室检查

• 6月7日:
  • 血色素: 12.5g
  • 赤血球: 420万
  • 白血球: 6900, 中性: 56%, 嗜伊红: 8%, 淋巴球: 35%, 大单横: 1%
  • 尿: 颜色茶红, 反应, 中性
  • 粪: 颜色: 灰土色, 坚度: 中等, 蛔虫卵检出
• 6月8日:
  • 肺部透视: 心肺正常
  • 大便: 色似白陶土
  • 小便检查: 胆红素阳性, 尿胆元、尿胆素均阴性
• 肝功能检查:
  • 凝血时间: 八分钟
  • 出血时间: 一钟
  • 血小板: 212000
  • 凝血酶元时间: 五分钟
  • 马尿酸一小时后排出少于0.15克, 马尿酸结晶未检出
  • 血: 凡登白试验直接反应阳性, 胆红质: 7.1毫克, 黄疸指数: 73单位, 胆磷脂(卅)高田氏(一)

诊断

• “傅染性肝炎”

中药治疗经过及好转

• 6月8日:
  • 茵陈20毫升, 枝子20毫升, 木通6片, 车前子6毫升, 川连5毫升, 茯苓10毫升。以上加开水至60毫升, 每饭后服20毫升, 日服三次。
  • 甘露消毒片。每饭后服四片, 日服三次。
  • 一般内科调理常规, 低脂肪半流质饮食。
• 6月9日:
  • 体温下降常温, 一般情况良好, 精神佳, 食欲增加, 要求增加饮食。
• 6月13日:
  • 患者昨天请假外出, 自觉肝区疼痛显著减轻, 精神甚好, 角膜黄疸减轻, 体重增加五市斤, 饮食改为高蛋白炭水化合物, 肝脏缩一横指, 边缘清楚软, 小便检查胆红质(一)尿胆元(十)马尿酸1.5克(静脉法)。
• 6月17日:
  • 黄疸逐渐减退, 肝下界位肋缘下三指软压痛不显著, 食欲及一般情况均良好。
• 6月23日:
  • 肝功能检查, 凡登白试验双相反应, 黄疸指数12单位, 胆红素少许, 脑磷脂絮状试验(十十)。
• 6月28日:
  • 病况有显著进步, 肝下界位肋缘下二指, 较一星期前再精小一厘米, 该病员一般情况很好建议同原单位休养一个月。
• 1955年7月17日出院, 体重增加八市斤, 嘱其回去一个月再来检查。

按语

（此处可添加医生的按语或总结，若原文无按语则不列出）