中医医案
基本信息
- 患者性别：女
- 患者年龄：71岁
- 初诊日期：2008-09-05
主诉
患者1d前无任何诱因出现大便色黑，1～2次/d，尚成形，伴胃脘部嘈杂感，无泛酸、嗳气、头晕、发热，一般感觉尚可。
现病史
- 既往史：胃溃疡病史3年，曾间断给予奥美拉唑肠溶胶囊、胶体果胶铋胶囊、阿莫西林胶囊治疗，效果欠佳，时有复发。
- 现症：自觉胃脘部疼痛，得温则痛减，喜按，遇冷加重，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉沉细弱。
体格检查
- 血压：120/80mmHg
- 心率：72次/min
- 神智：清
- 巩膜：无黄染
- 结膜：略苍白
- 腹软，无压痛，未扪及肿块
辅助检查
- 大便隐血：(+)
- 胃镜检查：提示十二指肠球部有豌豆样大小溃疡1个，胃窦部有慢性浅表性胃炎改变伴糜烂。
西医诊断
- 胃十二指肠溃疡合并出血
中医诊断
- 诊断：胃痛
- 辨证：脾胃虚寒