医案整理
患者信息
- 姓名: 杨某
- 性别: 男
- 年龄: 49岁
- 职业: 农民
主诉
双下肢浮肿4年，伴尿蛋白阳性1年。
病史
- 首次就诊时间: 2014年12月04日
- 首次就诊医院: 山东省中医院肾病门诊
既往史
- 4年前出现双下肢浮肿，未予重视。
- 1年前体检发现尿蛋白(+)－，潜血(++)，未予治疗。
- 3月前复查尿蛋白(+)，潜血(++)。
- 2014年10月12日行肾穿刺活检，病理报告示:肾小球体积肥大，结合免疫荧光结果，符合IgA肾病(牛津分型MOEOSOTO)。
本次就诊情况
- 就诊时间: 2014年12月04日
- 症状: 双下肢浮肿，眼睑浮肿，腰酸腰痛，体倦乏力，口干、耳鸣，手足心热，纳眠可，夜尿频。
- 舌象: 舌暗红、苔薄黄
- 脉象: 脉沉细
- 辅助检查: 尿常规示蛋白(+)，潜血(++)；尿微量白蛋白462.10mg/L。
- 西医诊断: IgA肾病
- 中医诊断: 水肿，辨证气阴两虚型