医案整理
基本信息
- 患者姓名：沈某
- 性别：女
- 年龄：35岁
- 就诊时间：2000年2月
病史
- 初诊时间：1999年4月
- 初诊医院：某医院
- 初诊情况：因肺部感染接受抗炎治疗，疗效不明显，后查出PPD（＋＋＋），ESR28mm/h，诊为"结核性胸膜炎"，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联抗痨治疗。
- 病情发展：
- 心慌胸闷症状不缓解
- 逐渐出现呼吸困难，口唇紫绀，左下肢紫肿
- 1999年9月胸片示：两肺纹理增多，心影增大，右心缘饱满，心腰膨隆，右肺动脉增宽
- 10月CT片示：左下肺纤维化
- 纤维支气管镜检及肺活检确诊为肺纤维化，予强的松每天60mg治疗
本次就诊情况
- 主诉：动则喘促，伴泛恶呕吐，口唇紫绀，左下肢水肿，柯兴氏现象明显
- 舌象：舌暗红，苔薄黄
- 脉象：脉细
- 体征：双肺听诊未闻及明显干湿性啰音
- 强的松用量：每日5mg
拟诊
- 诊断：肺纤维化