中医医案

基本信息

• 患者：女，46岁
• 初诊日期：2014年4月25日
• 初诊医院：山东某医院
• 初诊诊断：皮肌炎

初诊情况

1. 主诉

面部水肿性红斑，瘙痒9个月。

2. 体征

• 面部水肿性红斑，以眶周为重
• 四肢肌力可
• 纳眠可
• 二便调

3. 舌象

舌红，苔黄

4. 脉象

脉沉滑

5. 辨证

热毒炽盛

6. 治法

清热解毒、凉血活血

7. 处方

• 金银花 20g
• 白芍 20g
• 甘草 6g
• 当归 12g
• 连翘 15g
• 地榆 15g
• 生地 15g
• 白花蛇舌草 20g
• 半枝莲 15g
• 川芎 9g
• 知母 12g
• 党参 15g
• 陈皮 9g
• 赤芍 15g

8. 方义

• 金银花、连翘、半枝莲、白花蛇舌草：清热解毒
• 地榆、生地、知母、党参：清热凉血、养阴
• 当归、白芍、赤芍、川芎：活血化瘀
• 陈皮：行气助药运行
• 甘草：调和诸药

9. 14剂

二诊情况

1. 日期

2014年6月12日

2. 主诉

面部红斑及眶周水肿减轻，双眼视物模糊，上肢多处出现米粒大小丘疹，自觉口中发涩，纳可，眠差，入睡困难

3. 体征

• 二便调
• 舌红，苔薄黄

4. 处方调整

• 初诊方加僵蚕 10g
• 黄芪 18g
• 升麻 6g
• 茯苓 15g
• 决明子 15g
• 夜交藤 20g

5. 14剂

后续治疗

1. 日期

2014年11月8日

2. 主诉

上肢皮疹及面部红斑逐渐好转，仍有浮肿

3. 体征

• 口干
• 视物模糊
• 眶周轻度水肿
• 舌红，苔黄
• 脉弦

4. 处方调整

• 柴胡 9g
• 白芍 18g
• 炙甘草 6g
• 当归 9g
• 薄荷 6g（后下）
• 金银花 20g
• 连翘 15g
• 炒白术 15g
• 茯苓 15g
• 生麦芽 15g
• 半枝莲 12g
• 党参 15g
• 猪苓 20g

5. 方义

在继续清热解毒的基础上加入健脾利水之药

6. 14剂

三诊情况

1. 日期

2015年2月2日

2. 主诉

面部红斑基本消失，稍有水肿，口干，纳可，眠差，多梦，大便质稀

3. 体征

• 舌质紫暗、边有齿痕
• 苔黄
• 脉弦

4. 处方调整

• 上方加赤芍 15g
• 红花 6g
• 菊花 9g

5. 继续观察病情变化

随访情况

• 患者就诊期间定期复查肝功能、血常规、尿常规、血生化
• 美卓乐从18mg/d逐渐减至4mg/d
• 病情未反复
• 继续服用中药治疗

按语

• 患者之前症状有较大改善，更改药方加入健脾利水之药，以进一步巩固疗效。