中医医案整理
患者信息
- 姓名: 于某某
- 性别: 女
- 年龄: 33岁
- 职业: 工人
- 婚姻状况: 未婚
- 病案号: B98414
- 初诊日期: 1953年11月4日
病史
- 发病时间: 1966年8月
- 主要症状: 突然神识不清及抽搐发作
- 诊断: 癫痫
- 治疗经历:
- 1966年8月: 北京宣武医院，西药鲁米那及苯妥英纳治疗，因副作用停药
- 1968年9月: 北京某医院，谷丙酸纳治疗，未见明显疗效
- 1982年: 北京医院、长春空军医大二院，多次住院，病情未缓解
- 1982年至今: 每隔两周至一个月发作一次，经期尤易发作
本次就诊情况
- 就诊时间: 1982年
- 主诉: 癫痫发作频繁
- 具体症状:
- 发作时昏倒不省人事，四肢抽搐，口吐涎沫
- 每次发作持续10-20分钟
- 跌仆致脸部和胳膊常留伤痕
- 伴随症状:
- 纳呆
- 气短
- 乏力
- 头晕
- 月经周期提前，甚则一月两至
- 量多，色淡暗
- 白带多，质如稀水
- 体征:
- 面色萎黄
- 左侧面部有两大块伤痕，尚有未干血迹
- 舌尖红，苔白
- 脉细
辨证论治
- 辨证: 气血两虚，血不上荣
- 治疗原则: 补中益气
- 用药:
- 平时: 补中益气丸9克，一日二次
- 月经将至或严重时: 补中益气汤原方加白芍12克，生熟地各10克，首乌藤15克，艾叶10克，香附10克
- 发作后: 天麻丸4粒(胶囊)，一日三次
- 白带多时: 千金止带丸(袋装)，每服9克，一日二次
- 腰痛: 六味地黄丸
- 头晕明显: 杞菊地黄丸，晚服一丸
- 月经提前量多: 乌鸡白凤丸9克/丸，一只一次，晚服一丸
- 停用全部西药