蒋某某医案

基本信息

• 患者姓名: 蒋某某
• 性别: 女
• 年龄: 60岁
• 就诊日期: 2010年11月19日
• 就诊医院: 中山二院
• 诊断: 胃癌术后3个月，中医诊断为积聚

初诊情况

1. 主诉

胃癌术后3个月。

2. 临床表现

• 胃脘部胀
• 呕吐
• 嗳气
• 纳食少
• 睡眠一般
• 二便正常
• 舌象: 淡红
• 苔象: 薄黄
• 脉象: 弦细

3. 既往病史

• 2010年8月18日因上腹部疼痛、呕吐，在中山二院胃镜确诊胃癌。
• 2010年8月22日行胃癌根治术，术后病理示: 中分化胃腺癌。T3NoMoⅡA期。
• 术后行替吉奥化疗一程，因恶心呕吐明显未能继续化疗。

4. 治疗方案

• 中医诊断: 积聚
• 辨证: 肝胃不和
• 治法: 疏肝和胃，降逆止呕
• 方药: 柴胡疏肝散合旋覆代赭汤加减
• 药物: 柴胡10g，白芍15g，郁金15g，旋覆花10g，赭石10g，枳壳15g，木香6g，厚朴15g，陈皮6g，法半夏10g，广藿香10g，海螵蛸30g，党参20g，甘草10g
• 用法: 每天1剂，水煎服，15剂
• 配合: 安康欣，香砂六君丸口服

二诊情况

1. 临床表现

• 胃脘部胀、呕吐、嗳气减轻
• 纳食改善
• 痰多
• 大便偏烂，日行两次
• 小便长
• 舌象: 淡红
• 苔象: 舌根部苔腻白
• 脉象: 弦细

2. 治疗方案

• 方药: 陈夏六君汤加味
• 药物: 党参25g，法半夏12g，茯苓30g，白术15g，海藻30g，黄药子15g，胆南星15g，山慈菇15g，壁虎12g，穿破石15g，陈皮12g，鸡内金15g
• 用法: 每天1剂，水煎服，共20剂
• 配合: 安康欣、参苓白术散口服

三诊情况

1. 临床表现

• 胃脘部胀、呕吐、嗳气消失
• 纳食改善
• 大、小便正常
• 舌象: 淡红
• 苔象: 薄白
• 脉象: 弦细

2. 治疗方案

• 方药: 随上方辨证加减
• 用法: 每天1剂，水煎服
• 配合: 安康欣、参苓白术散口服

随访情况

• 病情稳定，没有出现新病灶及转移灶
• 生活质量较高
• 随访至今

按语

本案属中医“积聚”范畴，辨证肝胃不和，治宜疏肝和胃，降逆止呕。方用柴胡疏肝散合旋覆代赭汤加减治疗。其中柴胡疏肝解郁，旋覆花降气，代赭石重镇逆气，共为君药；辅以郁金、枳壳、木香、厚朴、陈皮、半夏理气和胃、降逆止呕，白芍养血柔肝，缓急止痛共为臣药；广藿香、海螵蛸、党参健脾化湿，制酸止痛为佐药；甘草调和诸药为使药。诸药精确合用，共奏良效。在取得症状缓解之后，用健脾理气化痰散结之法，用陈夏六君汤合消痰散结之海藻、黄药子、胆南星、山慈菇、壁虎、穿破石等巩固疗效。