蒋某某医案
基本信息
- 患者姓名: 蒋某某
- 性别: 女
- 年龄: 60岁
- 就诊日期: 2010年11月19日
- 就诊医院: 中山二院
- 诊断: 胃癌术后3个月,中医诊断为积聚
初诊情况
1. 主诉
胃癌术后3个月。
2. 临床表现
- 胃脘部胀
- 呕吐
- 嗳气
- 纳食少
- 睡眠一般
- 二便正常
- 舌象: 淡红
- 苔象: 薄黄
- 脉象: 弦细
3. 既往病史
- 2010年8月18日因上腹部疼痛、呕吐,在中山二院胃镜确诊胃癌。
- 2010年8月22日行胃癌根治术,术后病理示: 中分化胃腺癌。T3NoMoⅡA期。
- 术后行替吉奥化疗一程,因恶心呕吐明显未能继续化疗。
4. 治疗方案
- 中医诊断: 积聚
- 辨证: 肝胃不和
- 治法: 疏肝和胃,降逆止呕
- 方药: 柴胡疏肝散合旋覆代赭汤加减
- 药物: 柴胡10g,白芍15g,郁金15g,旋覆花10g,赭石10g,枳壳15g,木香6g,厚朴15g,陈皮6g,法半夏10g,广藿香10g,海螵蛸30g,党参20g,甘草10g
- 用法: 每天1剂,水煎服,15剂
- 配合: 安康欣,香砂六君丸口服
二诊情况
1. 临床表现
- 胃脘部胀、呕吐、嗳气减轻
- 纳食改善
- 痰多
- 大便偏烂,日行两次
- 小便长
- 舌象: 淡红
- 苔象: 舌根部苔腻白
- 脉象: 弦细
2. 治疗方案
- 方药: 陈夏六君汤加味
- 药物: 党参25g,法半夏12g,茯苓30g,白术15g,海藻30g,黄药子15g,胆南星15g,山慈菇15g,壁虎12g,穿破石15g,陈皮12g,鸡内金15g
- 用法: 每天1剂,水煎服,共20剂
- 配合: 安康欣、参苓白术散口服
三诊情况
1. 临床表现
- 胃脘部胀、呕吐、嗳气消失
- 纳食改善
- 大、小便正常
- 舌象: 淡红
- 苔象: 薄白
- 脉象: 弦细
2. 治疗方案
- 方药: 随上方辨证加减
- 用法: 每天1剂,水煎服
- 配合: 安康欣、参苓白术散口服
随访情况
- 病情稳定,没有出现新病灶及转移灶
- 生活质量较高
- 随访至今
按语
本案属中医“积聚”范畴,辨证肝胃不和,治宜疏肝和胃,降逆止呕。方用柴胡疏肝散合旋覆代赭汤加减治疗。其中柴胡疏肝解郁,旋覆花降气,代赭石重镇逆气,共为君药;辅以郁金、枳壳、木香、厚朴、陈皮、半夏理气和胃、降逆止呕,白芍养血柔肝,缓急止痛共为臣药;广藿香、海螵蛸、党参健脾化湿,制酸止痛为佐药;甘草调和诸药为使药。诸药精确合用,共奏良效。在取得症状缓解之后,用健脾理气化痰散结之法,用陈夏六君汤合消痰散结之海藻、黄药子、胆南星、山慈菇、壁虎、穿破石等巩固疗效。
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重要提示
本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。
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