梁××医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 住址：三乡公社
主诉及病史
- 主诉：1982年7月份因吵架，左胸部被人拳击伤，来院伤科门诊。胸部X线透视发现浸润型肺结核（上）/（上），口服异菸肼，肌注链霉素，注至40多克时，出现头晕，耳鸣等，稍走动即欲晕扑，而停止肌注，诸症渐次缓解。
- 病史：于10月中旬自觉左胁肋下时有阵发性刺痛，胸部紧束隐痛，咳时较剧，自找伤药煎服无效。至29日自觉微恶寒发热,气息较促,左下胸疼痛增剧难忍,卧时转侧困难,于11月1日因病势加重前来门诊。
体征及检查
- 体温：39.6°C
- 神志：尚清
- 表情：呆滞呈痛苦病容
- 面色：晦暗
- 呼吸：急促、困难、表浅
- 左胸：第五肋以下疼痛，咳时有牵引痛，伴干咳，右侧卧则呛咳，咯白色稠粘痰液，无腥臭
- 四肢：无浮肿
- 心律：整，未闻杂音
- 左胸：第五肋以下呼吸音消失，叩诊呈浊音，触诊语颤减弱，胸廓膨隆明显
- 腹软，肝脾未扪及
- 血象：白细胞8,500/立方毫米，中性76%，淋巴25%，红细胞390万/立方毫米，血红蛋白9.5克%
- X线透视：两上肺见少许点索状阴影。左下肺见大片状密影,横膈及肋膈角消失,并见可移液平面
西医诊断
- 诊断：浸润型肺结核（上）/（上）；左胸积液。西医诊断：渗出性胸膜炎(左胸)。