侯某医案

基本信息

• 性别: 男
• 年龄: 70岁
• 初诊日期: 2017年04月08日

主诉

喘息伴咳嗽咳痰间断发作10余年，加重1月余。

现病史

• 病程: 10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、动后喘息，无发热，无咳血，无阵发性呼吸困难。
• 既往治疗: 于当地医院诊断为“支气管炎”，给予药物治疗后好转。此后每于感冒及季节变化后反复发作上述症状，间断应用“茶碱缓释片、舒喘灵、沙丁胺醇”等治疗。
• 病情进展: 患者喘息症状逐年加重，活动耐力进行性下降。1个月前上述症状加重，喘息不能平卧，终日端坐呼吸，夜不能寐。7天前患者上述症状明显加重，遂于我院住院部治疗。

住院检查

• 胸CT:
  1. 考虑右肺上叶占位性病变(周围型肺癌?)
  2. 左肺下叶外基底段结节影
  3. 两肺间质病变，间质炎症
  4. 心影饱满
  5. 左侧胸腔积液
• 建议进一步检查:
  1. 穿刺活检
  2. 肿瘤标志物
  3. PET
  4. 痰脱落细胞

住院治疗

• 治疗措施: 抗感染、止咳、化痰、平喘、利尿减轻心脏负荷等治疗。
• 症状: 患者症状未见明显缓解。

本次就诊

• 刻下症状: 胸闷、憋气，喘息，不能平卧，端坐呼吸，双下肢水肿，双下肢皮温低。
• 舌象: 舌淡胖大齿痕，苔白厚腻。
• 脉象: 脉沉无力。
• 中医诊断: “痰饮”之“悬饮”。
• 证属: 脾虚湿盛。

治疗方案