中医医案

患者信息

• 姓名: 程xx
• 性别: 男
• 年龄: 47岁
• 职业: 干部
• 初诊日期: 1973年1月1日

主诉

恶寒发热,头痛尿痛已4天。

病史

• 发病时间: 1972年12月29日
• 主要症状: 恶寒发热,头痛,小溲不畅,微有痛感
• 就诊情况: 初诊时在某处就诊,西医诊断为尿路感染,用青、链霉素、呋喃呾啶治疗,热未退。

体检

• 咽部: 不红肿
• 心肺: 无异常发现
• 腹部: 软,无压痛,肾区无叩击痛
• 血常规: 白细胞10,900/立方毫米,中性86%,淋巴13%,酸性1%
• 尿常规: 蛋白极微量,白细胞57个,红细胞34个
• 血查疟原虫: 阴性

诊断

• 西医诊断: 尿路感染
• 中医诊断: 湿热下注,风邪外受

证候分析

• 症状: 恶寒发热已四天,朝轻暮重,头痛纳少,小溲不畅,微有刺痛,色如浓茶,口干欲饮,寐差多梦,舌苔少,脉象细弦
• 病因: 一月前曾饮酒致醉,醒后即因公出差,劳累过度,风邪外受,更兼湿热下注

治疗方案