李某医案
基本信息
- 性别：女性
- 年龄：49岁
- 初诊日期：2004年12月5日
主诉与病史
- 主诉：背心发热，范围约拳头大小，逐渐加重，朝轻暮重，伴饮食欠佳，下肢乏力。
- 病史：5年前发病，曾多次就医，中西药物治疗无效，症状时轻时重，反复发作。
就诊情况
- 就诊时间：2004年12月5日
- 就诊医院：当地医院
- 治疗情况：抗生素药物治疗，症状稍有缓解。
临床表现
- 精神状态：精神抑郁
- 呃声：频频，声音高亢，持续时间5~10min不等
- 双下肢：轻微浮肿乏力
- 面色：觥白
- 舌脉：舌质淡，苔白腻，脉沉细紧
- 自觉症状：背心部发热如针刺难忍，时反时复，进食后轻微腹胀，自觉小腹坚满，发无定时
- 体征：体温37.1℃，心肺听诊无异常，双肾区无叩击痛，扪发热部位无灼热感
- 实验室检查：血、尿常规正常，B超腹部常规及泌尿系检查无异常，心肺透视亦无异常
诊断与治疗
诊断
- 初诊：绝经前后诸症（更年期综合征）
- 二诊：肾阴不足，相火偏旺
- 三诊：脾虚痰湿内阻证