产后情绪低落、失眠、畏寒、自汗等症医案
患者信息
- 患者姓名: 冯某
- 性别: 女
- 年龄: 28岁
- 就诊时间: 2011年8月5日
初诊情况
1. 主诉
- 情绪低落,气短懒言,不想做事
- 入睡困难,眠中易醒,心悸
- 畏寒,自汗,乏力
- 小腹隐痛,头昏,头痛
- 背部僵,手足麻、热
- 目不欲睁,纳差
2. 体征
- 舌淡粉暗瘦薄,苔白厚
- 脉细
3. 问诊
- 与对方父母相处不够融洽
4. 治疗建议
- 建议与父母分开住
- 丈夫需给予更多理解、关怀与照顾
5. 中医辨症
- 气血虚感受寒邪夹瘀
6. 处方
- 煅龙骨 30g(先煎)
- 煅牡蛎 30g(先煎)
- 枸杞子 60g
- 菟丝子 6g
- 生黄芪 30g
- 桂枝 6g
- 炒白术 15g
- 黑附子 6g
- 白茯苓 12g
- 石菖蒲 15g
- 炒白芍 30g
- 当归 6g
- 红花 6g
- 熟地 12g
- 川芎 6g
- 桃仁 6g
- 僵蚕 12g
- 白芷 6g
- 琥珀末 3g(分冲)
- 三七末 3g(分冲)
三诊情况
1. 患者情况
- 已与父母分开住
- 能入眠,伴腰背困乏疼痛,足麻,足心热,头痛减
- 汗出已尽正常
2. 体征
- 舌淡红略暗,苔白厚
- 脉细滑
3. 处方
- 煅龙骨 30g(先煎)
- 煅牡蛎 30g(先煎)
- 菟丝子 6g
- 生黄芪 90g
- 桂枝 6g
- 炒白术 15g
- 黑附子 6g
- 白茯苓 12g
- 石菖蒲 15g
- 炒白芍 30g
- 当归 12g
- 红花 6g
- 桃仁 6g
- 僵蚕 45g
- 白芷 6g
- 琥珀末 3g(分冲)
- 浮小麦 60g
- 五味子 30g
- 酒苁蓉 15g
- 醋延胡 30g
- 炒酸枣仁 30g
- 苍术 12g
- 生晒参 6g
- 紫河车粉 15g(装胶囊分冲)
五诊情况
1. 患者情况
- 入眠时差时好,眠中易醒,伴心慌,腰背疲痛,足心热,身烘热或骤然乏力
- 舌淡红略暗,苔白干厚
- 脉细略滑
2. 处方
- 煅龙骨 30g(先煎)
- 煅牡蛎 30g(先煎)
- 煅磁石 30g(先煎)
- 当归 6g
- 白术 15g
- 柴胡 6g
- 黄芩 6g
- 生晒参 6g
- 延胡索 30g
- 五味子 30g
- 石菖蒲 15g
- 远志 9g
- 浮小麦 60g
- 僵蚕 30g
- 炙甘草 15g
- 大枣 20枚(砸核)
- 枸杞子 60g
- 菟丝子 6g
- 三七末 3g(分冲)
六诊情况
1. 患者情况
- 身烘热,足心热均减,心慌减
- 8月25日潮至,色红,有血块,量大,小腹坠痛2日
- 现白日已可入眠,夜间项背腰麻、凉、口干、眠差
- 天凉则有白粘痰
- 课及掌痛,冷汗出
2. 体征
- 舌淡略暗,苔白略厚
- 左脉细,右脉虚细
3. 处方
- 煅龙骨 60g(先煎)
- 煅牡蛎 60g(先煎)
- 煅磁石 30g(先煎)
- 炒酸枣仁 90g(先煎)
- 当归 6g
- 白术 15g
- 柴胡 6g
- 黄芩 6g
- 延胡索 30g
- 五味子 60g
- 石菖蒲 30g
- 远志 9g
- 浮小麦 60g
- 僵蚕 30g
- 炙甘草 15g
- 大枣 20枚(砸核)
- 枸杞子 60g
- 菟丝子 6g
- 三七末 3g(分冲)
- 生晒参 9g
- 生黄芪 60g
- 炙枇杷叶 12g
- 炒白芍 30g
- 生甘草 15g
十诊情况
1. 患者情况
- 头沉大减,尚懵,多梦,足已不凉,恐惧感大减,入眠难已减轻
- 多汗、心悸、乏力均减
- 走路则小腹凉,便溏减,身体发热感已无,尚腰痛
2. 体征
- 舌淡红,略暗,苔白厚
- 脉右细滑,左沉细,双尺尤沉
3. 处方
- 煅龙骨 45g(先煎)
- 煅牡蛎 60g(先煎)
- 煅磁石 30g(先煎)
- 炒酸枣仁 60g(先煎)
- 五味子 45g
- 远志 9g
- 僵蚕 30g
- 元胡 15g
- 茯苓 15g
- 白术 15g
- 炙甘草 6g
- 浮小麦 90g
- 生蒲黄 6g(包煎)
- 肉桂 6g
- 赤芍 12g
- 熟地 12g
- 炒山楂 12g
- 炒神曲 6g
- 麦冬 12g
- 生晒参 9g
- 海龙 6g
- 海马 9g
- 灵芝 15g
十二诊情况
1. 患者情况
- 有时不知冷热或忽冷忽热,易汗,突然乏力、头晕、腿麻,卧时明显
- 入眠难,眠浅,心慌,小腹隐痛
2. 体征
- 舌淡暗,苔白厚
- 右脉弦,左脉细
3. 处方
- 炒酸枣仁 60g(先煎)
- 五味子 30g
- 远志 9g
- 当归 12g
- 元胡 30g
- 枸杞子 60g
- 制香附 6g
- 浮小麦 60g
- 麻黄根 12g
- 红花 6g
- 仙鹤草 15g
- 僵蚕 30g
- 煅龙骨 60g(先煎)
- 煅牡蛎 60g(先煎)
- 琥珀末 3g(分冲)
- 生蒲黄 6g(包煎)
- 五灵脂 9g(包煎)
十四诊情况
1. 患者情况
- 今晨潮至,量少,小腹坠痛,腿麻,目酸涩易疲劳
- 已不畏寒,汗出减
2. 体征
- 舌淡红,苔白厚
- 脉细
3. 处方
- 煅龙骨 15g(先煎)
- 煅牡蛎 15g(先煎)
- 生黄芪 15g
- 炙黄芪 15g
- 生晒参 6g
- 浮小麦 30g
- 五味子 15g
- 枸杞子 60g
- 菟丝子 6g
- 白菊花 9g
- 鹿胶 15g(分融)
- 龟胶 15g(分融)
十六诊情况
1. 患者情况
- 表情愉悦
- 腰痛减,目痠涩减,背肩胛间痛
- 咳咯白粘痰,略咽干腿畏寒
2. 体征
- 舌淡暗,苔白厚
- 脉细滑,尺沉
3. 处方
- 煅龙骨 15g(先煎)
- 煅牡蛎 15g(先煎)
- 生黄芪 30g
- 炙黄芪 15g
- 生晒参 6g
- 浮小麦 30g
- 五味子 15g
- 枸杞子 60g
- 菟丝子 6g
- 白菊花 9g
- 鹿胶 15g(分融)
- 龟胶 15g(分融)
- 当归 9g
- 补骨脂 6g
- 刺蒺藜 6g
- 金樱子 9g
- 熟地 9g
- 山萸肉 9g
- 白芷 6g
- 蔓荆子 6g
- 紫苑 9g
- 款冬花 12g
- 枇杷叶 9g
- 元胡 15g
- 青果 9g
- 诃子肉 9g
按语
- 患者产后情绪低落,失眠,畏寒,自汗等症状,通过调治气血,温经散寒,活血化瘀,安神定志,逐渐改善症状。
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重要提示
本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。
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