产后情绪低落、失眠、畏寒、自汗等症医案

患者信息

  • 患者姓名: 冯某
  • 性别: 女
  • 年龄: 28岁
  • 就诊时间: 2011年8月5日

初诊情况

1. 主诉

  • 情绪低落,气短懒言,不想做事
  • 入睡困难,眠中易醒,心悸
  • 畏寒,自汗,乏力
  • 小腹隐痛,头昏,头痛
  • 背部僵,手足麻、热
  • 目不欲睁,纳差

2. 体征

  • 舌淡粉暗瘦薄,苔白厚
  • 脉细

3. 问诊

  • 与对方父母相处不够融洽

4. 治疗建议

  • 建议与父母分开住
  • 丈夫需给予更多理解、关怀与照顾

5. 中医辨症

  • 气血虚感受寒邪夹瘀

6. 处方

  • 煅龙骨 30g(先煎)
  • 煅牡蛎 30g(先煎)
  • 枸杞子 60g
  • 菟丝子 6g
  • 生黄芪 30g
  • 桂枝 6g
  • 炒白术 15g
  • 黑附子 6g
  • 白茯苓 12g
  • 石菖蒲 15g
  • 炒白芍 30g
  • 当归 6g
  • 红花 6g
  • 熟地 12g
  • 川芎 6g
  • 桃仁 6g
  • 僵蚕 12g
  • 白芷 6g
  • 琥珀末 3g(分冲)
  • 三七末 3g(分冲)

三诊情况

1. 患者情况

  • 已与父母分开住
  • 能入眠,伴腰背困乏疼痛,足麻,足心热,头痛减
  • 汗出已尽正常

2. 体征

  • 舌淡红略暗,苔白厚
  • 脉细滑

3. 处方

  • 煅龙骨 30g(先煎)
  • 煅牡蛎 30g(先煎)
  • 菟丝子 6g
  • 生黄芪 90g
  • 桂枝 6g
  • 炒白术 15g
  • 黑附子 6g
  • 白茯苓 12g
  • 石菖蒲 15g
  • 炒白芍 30g
  • 当归 12g
  • 红花 6g
  • 桃仁 6g
  • 僵蚕 45g
  • 白芷 6g
  • 琥珀末 3g(分冲)
  • 浮小麦 60g
  • 五味子 30g
  • 酒苁蓉 15g
  • 醋延胡 30g
  • 炒酸枣仁 30g
  • 苍术 12g
  • 生晒参 6g
  • 紫河车粉 15g(装胶囊分冲)

五诊情况

1. 患者情况

  • 入眠时差时好,眠中易醒,伴心慌,腰背疲痛,足心热,身烘热或骤然乏力
  • 舌淡红略暗,苔白干厚
  • 脉细略滑

2. 处方

  • 煅龙骨 30g(先煎)
  • 煅牡蛎 30g(先煎)
  • 煅磁石 30g(先煎)
  • 当归 6g
  • 白术 15g
  • 柴胡 6g
  • 黄芩 6g
  • 生晒参 6g
  • 延胡索 30g
  • 五味子 30g
  • 石菖蒲 15g
  • 远志 9g
  • 浮小麦 60g
  • 僵蚕 30g
  • 炙甘草 15g
  • 大枣 20枚(砸核)
  • 枸杞子 60g
  • 菟丝子 6g
  • 三七末 3g(分冲)

六诊情况

1. 患者情况

  • 身烘热,足心热均减,心慌减
  • 8月25日潮至,色红,有血块,量大,小腹坠痛2日
  • 现白日已可入眠,夜间项背腰麻、凉、口干、眠差
  • 天凉则有白粘痰
  • 课及掌痛,冷汗出

2. 体征

  • 舌淡略暗,苔白略厚
  • 左脉细,右脉虚细

3. 处方

  • 煅龙骨 60g(先煎)
  • 煅牡蛎 60g(先煎)
  • 煅磁石 30g(先煎)
  • 炒酸枣仁 90g(先煎)
  • 当归 6g
  • 白术 15g
  • 柴胡 6g
  • 黄芩 6g
  • 延胡索 30g
  • 五味子 60g
  • 石菖蒲 30g
  • 远志 9g
  • 浮小麦 60g
  • 僵蚕 30g
  • 炙甘草 15g
  • 大枣 20枚(砸核)
  • 枸杞子 60g
  • 菟丝子 6g
  • 三七末 3g(分冲)
  • 生晒参 9g
  • 生黄芪 60g
  • 炙枇杷叶 12g
  • 炒白芍 30g
  • 生甘草 15g

十诊情况

1. 患者情况

  • 头沉大减,尚懵,多梦,足已不凉,恐惧感大减,入眠难已减轻
  • 多汗、心悸、乏力均减
  • 走路则小腹凉,便溏减,身体发热感已无,尚腰痛

2. 体征

  • 舌淡红,略暗,苔白厚
  • 脉右细滑,左沉细,双尺尤沉

3. 处方

  • 煅龙骨 45g(先煎)
  • 煅牡蛎 60g(先煎)
  • 煅磁石 30g(先煎)
  • 炒酸枣仁 60g(先煎)
  • 五味子 45g
  • 远志 9g
  • 僵蚕 30g
  • 元胡 15g
  • 茯苓 15g
  • 白术 15g
  • 炙甘草 6g
  • 浮小麦 90g
  • 生蒲黄 6g(包煎)
  • 肉桂 6g
  • 赤芍 12g
  • 熟地 12g
  • 炒山楂 12g
  • 炒神曲 6g
  • 麦冬 12g
  • 生晒参 9g
  • 海龙 6g
  • 海马 9g
  • 灵芝 15g

十二诊情况

1. 患者情况

  • 有时不知冷热或忽冷忽热,易汗,突然乏力、头晕、腿麻,卧时明显
  • 入眠难,眠浅,心慌,小腹隐痛

2. 体征

  • 舌淡暗,苔白厚
  • 右脉弦,左脉细

3. 处方

  • 炒酸枣仁 60g(先煎)
  • 五味子 30g
  • 远志 9g
  • 当归 12g
  • 元胡 30g
  • 枸杞子 60g
  • 制香附 6g
  • 浮小麦 60g
  • 麻黄根 12g
  • 红花 6g
  • 仙鹤草 15g
  • 僵蚕 30g
  • 煅龙骨 60g(先煎)
  • 煅牡蛎 60g(先煎)
  • 琥珀末 3g(分冲)
  • 生蒲黄 6g(包煎)
  • 五灵脂 9g(包煎)

十四诊情况

1. 患者情况

  • 今晨潮至,量少,小腹坠痛,腿麻,目酸涩易疲劳
  • 已不畏寒,汗出减

2. 体征

  • 舌淡红,苔白厚
  • 脉细

3. 处方

  • 煅龙骨 15g(先煎)
  • 煅牡蛎 15g(先煎)
  • 生黄芪 15g
  • 炙黄芪 15g
  • 生晒参 6g
  • 浮小麦 30g
  • 五味子 15g
  • 枸杞子 60g
  • 菟丝子 6g
  • 白菊花 9g
  • 鹿胶 15g(分融)
  • 龟胶 15g(分融)

十六诊情况

1. 患者情况

  • 表情愉悦
  • 腰痛减,目痠涩减,背肩胛间痛
  • 咳咯白粘痰,略咽干腿畏寒

2. 体征

  • 舌淡暗,苔白厚
  • 脉细滑,尺沉

3. 处方

  • 煅龙骨 15g(先煎)
  • 煅牡蛎 15g(先煎)
  • 生黄芪 30g
  • 炙黄芪 15g
  • 生晒参 6g
  • 浮小麦 30g
  • 五味子 15g
  • 枸杞子 60g
  • 菟丝子 6g
  • 白菊花 9g
  • 鹿胶 15g(分融)
  • 龟胶 15g(分融)
  • 当归 9g
  • 补骨脂 6g
  • 刺蒺藜 6g
  • 金樱子 9g
  • 熟地 9g
  • 山萸肉 9g
  • 白芷 6g
  • 蔓荆子 6g
  • 紫苑 9g
  • 款冬花 12g
  • 枇杷叶 9g
  • 元胡 15g
  • 青果 9g
  • 诃子肉 9g

按语

  • 患者产后情绪低落,失眠,畏寒,自汗等症状,通过调治气血,温经散寒,活血化瘀,安神定志,逐渐改善症状。

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本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。

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