产后情绪低落、失眠、畏寒、自汗等症医案

患者信息

• 患者姓名: 冯某
• 性别: 女
• 年龄: 28岁
• 就诊时间: 2011年8月5日

初诊情况

1. 主诉

• 情绪低落，气短懒言，不想做事
• 入睡困难，眠中易醒，心悸
• 畏寒，自汗，乏力
• 小腹隐痛，头昏，头痛
• 背部僵，手足麻、热
• 目不欲睁，纳差

2. 体征

• 舌淡粉暗瘦薄，苔白厚
• 脉细

3. 问诊

• 与对方父母相处不够融洽

4. 治疗建议

• 建议与父母分开住
• 丈夫需给予更多理解、关怀与照顾

5. 中医辨症

• 气血虚感受寒邪夹瘀

6. 处方

• 煅龙骨 30g（先煎）
• 煅牡蛎 30g（先煎）
• 枸杞子 60g
• 菟丝子 6g
• 生黄芪 30g
• 桂枝 6g
• 炒白术 15g
• 黑附子 6g
• 白茯苓 12g
• 石菖蒲 15g
• 炒白芍 30g
• 当归 6g
• 红花 6g
• 熟地 12g
• 川芎 6g
• 桃仁 6g
• 僵蚕 12g
• 白芷 6g
• 琥珀末 3g（分冲）
• 三七末 3g（分冲）

三诊情况

1. 患者情况

• 已与父母分开住
• 能入眠，伴腰背困乏疼痛，足麻，足心热，头痛减
• 汗出已尽正常

2. 体征

• 舌淡红略暗，苔白厚
• 脉细滑

3. 处方

• 煅龙骨 30g（先煎）
• 煅牡蛎 30g（先煎）
• 菟丝子 6g
• 生黄芪 90g
• 桂枝 6g
• 炒白术 15g
• 黑附子 6g
• 白茯苓 12g
• 石菖蒲 15g
• 炒白芍 30g
• 当归 12g
• 红花 6g
• 桃仁 6g
• 僵蚕 45g
• 白芷 6g
• 琥珀末 3g（分冲）
• 浮小麦 60g
• 五味子 30g
• 酒苁蓉 15g
• 醋延胡 30g
• 炒酸枣仁 30g
• 苍术 12g
• 生晒参 6g
• 紫河车粉 15g（装胶囊分冲）

五诊情况

1. 患者情况

• 入眠时差时好，眠中易醒，伴心慌，腰背疲痛，足心热，身烘热或骤然乏力
• 舌淡红略暗，苔白干厚
• 脉细略滑

2. 处方

• 煅龙骨 30g（先煎）
• 煅牡蛎 30g（先煎）
• 煅磁石 30g（先煎）
• 当归 6g
• 白术 15g
• 柴胡 6g
• 黄芩 6g
• 生晒参 6g
• 延胡索 30g
• 五味子 30g
• 石菖蒲 15g
• 远志 9g
• 浮小麦 60g
• 僵蚕 30g
• 炙甘草 15g
• 大枣 20枚（砸核）
• 枸杞子 60g
• 菟丝子 6g
• 三七末 3g（分冲）

六诊情况

1. 患者情况

• 身烘热，足心热均减，心慌减
• 8月25日潮至，色红，有血块，量大，小腹坠痛2日
• 现白日已可入眠，夜间项背腰麻、凉、口干、眠差
• 天凉则有白粘痰
• 课及掌痛，冷汗出

2. 体征

• 舌淡略暗，苔白略厚
• 左脉细，右脉虚细

3. 处方

• 煅龙骨 60g（先煎）
• 煅牡蛎 60g（先煎）
• 煅磁石 30g（先煎）
• 炒酸枣仁 90g（先煎）
• 当归 6g
• 白术 15g
• 柴胡 6g
• 黄芩 6g
• 延胡索 30g
• 五味子 60g
• 石菖蒲 30g
• 远志 9g
• 浮小麦 60g
• 僵蚕 30g
• 炙甘草 15g
• 大枣 20枚（砸核）
• 枸杞子 60g
• 菟丝子 6g
• 三七末 3g（分冲）
• 生晒参 9g
• 生黄芪 60g
• 炙枇杷叶 12g
• 炒白芍 30g
• 生甘草 15g

十诊情况

1. 患者情况

• 头沉大减，尚懵，多梦，足已不凉，恐惧感大减，入眠难已减轻
• 多汗、心悸、乏力均减
• 走路则小腹凉，便溏减，身体发热感已无，尚腰痛

2. 体征

• 舌淡红，略暗，苔白厚
• 脉右细滑，左沉细，双尺尤沉

3. 处方

• 煅龙骨 45g（先煎）
• 煅牡蛎 60g（先煎）
• 煅磁石 30g（先煎）
• 炒酸枣仁 60g（先煎）
• 五味子 45g
• 远志 9g
• 僵蚕 30g
• 元胡 15g
• 茯苓 15g
• 白术 15g
• 炙甘草 6g
• 浮小麦 90g
• 生蒲黄 6g（包煎）
• 肉桂 6g
• 赤芍 12g
• 熟地 12g
• 炒山楂 12g
• 炒神曲 6g
• 麦冬 12g
• 生晒参 9g
• 海龙 6g
• 海马 9g
• 灵芝 15g

十二诊情况

1. 患者情况

• 有时不知冷热或忽冷忽热，易汗，突然乏力、头晕、腿麻，卧时明显
• 入眠难，眠浅，心慌，小腹隐痛

2. 体征

• 舌淡暗，苔白厚
• 右脉弦，左脉细

3. 处方

• 炒酸枣仁 60g（先煎）
• 五味子 30g
• 远志 9g
• 当归 12g
• 元胡 30g
• 枸杞子 60g
• 制香附 6g
• 浮小麦 60g
• 麻黄根 12g
• 红花 6g
• 仙鹤草 15g
• 僵蚕 30g
• 煅龙骨 60g（先煎）
• 煅牡蛎 60g（先煎）
• 琥珀末 3g（分冲）
• 生蒲黄 6g（包煎）
• 五灵脂 9g（包煎）

十四诊情况

1. 患者情况

• 今晨潮至，量少，小腹坠痛，腿麻，目酸涩易疲劳
• 已不畏寒，汗出减

2. 体征

• 舌淡红，苔白厚
• 脉细

3. 处方

• 煅龙骨 15g（先煎）
• 煅牡蛎 15g（先煎）
• 生黄芪 15g
• 炙黄芪 15g
• 生晒参 6g
• 浮小麦 30g
• 五味子 15g
• 枸杞子 60g
• 菟丝子 6g
• 白菊花 9g
• 鹿胶 15g（分融）
• 龟胶 15g（分融）

十六诊情况

1. 患者情况

• 表情愉悦
• 腰痛减，目痠涩减，背肩胛间痛
• 咳咯白粘痰，略咽干腿畏寒

2. 体征

• 舌淡暗，苔白厚
• 脉细滑，尺沉

3. 处方

• 煅龙骨 15g（先煎）
• 煅牡蛎 15g（先煎）
• 生黄芪 30g
• 炙黄芪 15g
• 生晒参 6g
• 浮小麦 30g
• 五味子 15g
• 枸杞子 60g
• 菟丝子 6g
• 白菊花 9g
• 鹿胶 15g（分融）
• 龟胶 15g（分融）
• 当归 9g
• 补骨脂 6g
• 刺蒺藜 6g
• 金樱子 9g
• 熟地 9g
• 山萸肉 9g
• 白芷 6g
• 蔓荆子 6g
• 紫苑 9g
• 款冬花 12g
• 枇杷叶 9g
• 元胡 15g
• 青果 9g
• 诃子肉 9g

按语

• 患者产后情绪低落，失眠，畏寒，自汗等症状，通过调治气血，温经散寒，活血化瘀，安神定志，逐渐改善症状。