王某 胃脘痛 中医医案
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：64岁
- 初诊日期：2015年9月24日
主诉及病史
- 主诉：反复胃脘部隐痛5年，加重2个月。
- 病史：5年前出现上腹胃脘部隐痛，胃镜检查未见异常，不规律服用中药及吗叮啉等药物，症状时轻时重。2月前因饮食不慎再次出现上腹部隐痛，进食难消化，食后加重，伴胃脘部顶胀，纳欠佳。
现病史
- 症状：胃脘部隐痛，胃脘部顶胀，伴少许头痛，易疲倦，胃纳欠佳。
- 体征：胃脘部轻压痛，无明显反跳痛。
- 辅助检查：
- 腹部B超：肝胆脾胰未见异常。
- 胃镜、肠镜检查：未见异常。
中医诊断
- 西医诊断：功能性胃肠病
- 中医辨证：脾虚气滞