李某某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 62岁
- 初诊日期: 2009年9月8日
主诉
以“头痛10余年，加重伴胸闷、胃脘部疼痛5天”为主诉。
病史
10余年前无明显诱因出现头痛，自测血压160/95mmHg，平日自服“降压胶囊”，血压控制尚可。5天前，患者劳累后出现头痛较前加重，并伴有胸闷、胃脘部疼痛，自服用“降压胶囊”上症改善不著，为求进一步中医药治疗故来诊。
现病史
诊见: 头痛，胸闷，胃脘部疼痛，腰膝酸软，食纳差，夜休欠佳，大小便正常。
体征
- 血压: 170/95mmHg
- 舌象: 舌暗，苔中根白厚腻，舌下散布瘀点(++)
- 脉象: 弦滑
辨证分析
辨证为痰瘀内阻，予活血化痰，通络止痛治疗。