周某 中医医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2009年6月25日
主诉
左侧肢体活动不利1个月余。
病史
- 发病时间：今年5月19日
- 主要症状：醒后出现头晕，左下肢乏力，不能站立和行走
- 就医过程：急送某医院，行颅脑CT检查排除“脑出血”，次日症状加重，出现左侧肢体瘫痪，转入本院神经内科，诊断为“脑梗死”，行改善循环、护脑，调节血压、血脂，康复治疗等治疗后，肌力恢复不明显
- 既往史：高血压病史，否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史
- 精神状态：精神饮食睡眠可，大小便如常
- 症状持续时间：1个月余
查体
- 神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射减弱
- 左上肢下肢肌力2级，浅感觉减退
- 左侧共济试验(+)，左侧巴氏征(+)，舌红，少苔，脉弦
辅助检查
- 头颅MRI：1. 右侧基底节区脑梗死；2. 双侧额叶腔隙性脑梗死
中医诊断
- 中风一中经络（肝肾亏虚）
西医诊断
- 脑梗死
- 高血压3级极高危