中医医案
患者信息
- 姓名：邓某
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2009年2月10日
主诉
左侧肢体活动不利4个月。
现病史
患者4个月前与家人争吵后突发左侧肢体无力，立即到某医院就诊，当时发病头晕、恶心、呕吐。神清，无大小便功能障碍，急行头颅检查为脑干出血，当时呼吸急促，行气管切开手术，并呼吸机辅助治疗后病情好转。现病情较稳定，为求进一步治疗，遂来我科门诊诊治。发病以来，左侧肢体活动不利，伴有上睑下垂，无神志不清，大小便正常。
既往史
- 高血压病史：最高血压180/92mmHg
- 肝炎病史：无结核病史，无输血史
体格检查
- 神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射减弱
- 双眼外展不到边，内收受限
- 双侧周围性面、舌瘫，左眼上脸下垂，闭合乏力
- 左上肢、下肢肌力2级，浅感觉减弱
- 左侧共济试验(+)，左侧巴氏征(+)，舌红，少苔，脉弦
辅助检查
- 头颅MRI示脑干出血
辨证分析
患者舌红少苔为肝肾阴虚之象，肾水亏虚于下，肝失所养，肝阳偏亢，导致阴阳失调，气血逆乱。
中医诊断
- 中风-中经络（肝阳上亢）
西医诊断
- 脑出血
- 原发性高血压病3级极高危