张某 中风后遗症医案
一诊
- 就诊日期：2005年3月23日
- 主诉：右半身无力伴行动不灵活、语言不利11个月。
- 病史：患者因情绪不佳，情志不畅，于去年9月16日凌晨4时许，起床小便时行走不稳，右半身不遂，心慌，遂至市第二人民医院急诊，脑CT检查提示脑梗死，心电图提示心房纤颤，血压160/100mmHg,血糖17mmol/L,即入院治疗，中医治疗口服大活络丹，针灸等；西药治疗静滴甘露醇、尿激酶，口服美吡达、拜糖平、肠溶阿斯匹林等药物。一周后病情基本稳定，心慌消失，血糖降至7.8mmol/L,但血压时高时低，遂出院针灸治疗月余，同时服用降血糖，降血压西药及中成药大活络丹，右半身不遂情况有改善。现不需人搀扶可行走，但右半身无力，行动不灵活，无口眼歪斜，言语不利，说话无力，头晕，面色稍萎黄。
- 舌象：舌体胖大，舌质暗，舌苔白腻
- 脉象：脉沉细滑
- 中医诊断：中风后遗症（脾气亏虚，痰湿内郁，瘀血阻络)
- 西医诊断：脑梗死