王某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：48岁
- 职业：长沙县农民
- 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
- 住院号：134790
- 初诊日期：2002年4月10日
初诊情况
1. 主诉
患者于1986年体检时发现乙肝“大三阳”，肝功能正常，2000年出现肝功能异常，经治疗有好转，但近月来因工作劳累复发，自觉疲乏、纳差、腹胀、不耐劳累，胁肋刺痛，以右侧为甚，大便偏干，2天1次，小便黄。
2. 查体
- 面色：晦暗
- 蜘蛛痣：胸颈前可见蜘蛛痣2个
- 肝掌：明显
- 舌象：质紫黯有瘀点，苔薄黄
- 脉象：细涩
3. 实验室检查
- ALT：106U/L
- AST：68U/L
- TBIL：17.8μmol/L
- A/G：40/26
- 乙型肝炎抗原抗体检查：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)
- HBV-DNA：5.8×10^4cps/ml
- B超提示：肝实质光点增粗增强，脾稍大，脾厚42mm
4. 西医诊断
- 病毒性肝炎乙型慢性（轻度）
5. 中医诊断
- 肝着
6. 辨证
- 证型：瘀血阻络