医案整理

基本信息

• 患者姓名：徐某
• 性别：男
• 年龄：43岁
• 初诊日期：2010年7月13日

病史

• 病史：患者于5年前无明显诱因出现腹泻、解粘液脓血便，伴里急后重感，腹泻每日35次。行结肠镜检查提示：溃疡性结肠炎，病检示慢性炎症。在门诊中西药治疗，症状时有反复。入院前1月患者再次出现腹泻、解粘液脓血便，57次/每日，伴腹痛、里急后重，纳差，小便正常，偶有恶心呕吐。

诊查

• 腹痛持续，腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹肌柔软，全腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。
• 舌象：舌质澹红，舌苔白厚。
• 脉象：脉濡细稍滑。

辨证

• 诊断：痢疾（溃疡性结肠炎）
• 证属：脾胃虚弱，热毒侵袭

治疗方案