溃疡性结肠炎下利肺脾两伤，肠腑湿热案
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：18岁
- 初诊日期：2009年11月18日
主诉
下利赤白次多间作2年余。
病史
- 发病时间：2007年4月
- 主要症状：下利脓血便，日行5~6次，伴左下腹疼痛
- 伴随症状：神倦乏力，面色少华，形体消瘦
- 体征：发病以来体重下降10余千克，以致休学
- 诊断：2007年6月查肠镜示溃疡性结肠炎慢性复发型
- 治疗情况：中西医治疗，症情仍反复
- 住院情况：2009年9月8日两次复查肠镜报告示：肠腔出血，狭窄，病位在回盲末端及直肠，为进一步治疗收住本院消化科
诊查
- 舌象：舌澹红，苔薄白根微腻
- 脉象：脉沉细不数
- 体征：形体消瘦，精神不振，面色无华
- 腹部检查：腹软，肝脾肋下未触及肿大，右下腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音不亢进
- 实验室检查：入院后查血红蛋白98g/L, CRP112mg/L
临床分析
- 病因：患者自幼体弱，易外感咳嗽，年未及冠，腹痛下利赤白，病已2年余
- 病机：饮食水谷精微，不能充养肌肤，故形体偏瘦，面色萎黄无华，神倦乏力
- 辨证：素体肺气不足，肺与大肠相表里，主病虽为下利，乃肺脾两伤，脏毒痢疾，肝脾不和，肠腑湿热内蕴，久病入络，脂络受损所致
- 诊断：属中医慢性下利之范畴