失眠医案
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：未提及
- 年龄：26岁
- 初诊日期：2004年1月9日（小寒）
- 主诉：失眠、神疲2年，加重1个月
现病史
- 主要症状：失眠，夜间难以入睡，睡后易醒，夜眠时间3~4个小时，多梦盗汗，醒后神疲乏力，头晕心悸，畏寒肢冷，纳差便可，月经延期，色黑量少，末次月经1月6日，行而已净。
- 检查：舌质澹，苔白腻，脉细弱。血压90/60mmHg,心率58次/分，律齐，心音低钝。
辨证分析
- 辨证：心血不足，心失所养而失眠心悸；血虚不达四末则畏寒肢冷；苔白腻，头晕纳差系脾虚运化无力而兼痰浊之象；心脾两虚，血瘀痰阻则见月经后期，量少色黑。其病位在心脾。证属心脾两虚，心神不宁。
- 诊断：失眠。心脾两虚，痰浊扰神证；神经衰弱。