李某溃疡性结肠炎医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：39岁
- 主诉：2年前出现便血，偶见脓血相间，量少，血色鲜红或暗红，每日2~4次，大便排出不畅，伴肠鸣，腹痛不剧烈，无里急后重
既往治疗
- 治疗经历：曾于多处就诊，口服补脾益肠丸、美沙拉秦等药物及应用柳氮磺吡啶保留灌肠治疗，病情时有反复，便血始终未愈。
- 检查结果：
- 血常规：血红蛋白80g/L, 红细胞400×10^2/L, 血小板220×10^9/L
- 血沉：30mm/h
- 大便常规：血性黏液便，红细胞满视野，白细胞25~30个/高倍视野
- 结肠镜检查：直肠黏膜广泛溃疡形成
- 黏膜病理：多处微血栓形成
- 诊断：溃疡性结肠炎（慢性持续型、直肠、中度、活动期）
中医辨证
- 辨证：脾胃虚弱、瘀血阻络
- 治疗原则：益气健脾化瘀通络，灌肠以收敛止血