中医医案
患者信息
- 姓名：聂某
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 初诊日期：2007年10月8日
主诉
右侧肢体活动不利伴语言不利7个月余，加重3天。
现病史
患者7个月前无明显诱因出现右侧肢体活动不利，行走不稳，不能持物，以右上肢为重。语言不利，时有右侧口角流涎，无头痛、恶心、呕吐。在某院做头颅CT检查示“左侧颞叶脑梗死”，经某医院治疗后症状改善，遗留右侧肢体活动不利，右上肢轻度肿胀，勉强可抬起，不能持物，下肢拄杖可行走。3天前右侧肢体活动不利症状加重，语言不利，遂来我科门诊诊治。
既往史
- 高血压病史：有
- 心脏病：无
- 糖尿病：无
- 肝炎：无
- 结核：无
- 食物药物过敏史：无
体格检查
- 血压：145/90mmHg
- 神清：神志清楚
- 瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏
- 眼球活动：灵活
- 鼻唇沟：对称，无面、舌瘫
- 右侧肢体：活动不利，上肢远端水肿，屈伸不能，肌力2级
- 舌象：质澹，苔白腻
- 脉象：沉滑
辅助检查
- 头颅CT：示左侧颞叶大片状阴影，右侧放射冠区低密度影
中医诊断
- 诊断：中风一中经络
西医诊断
- 诊断：脑梗死