周XX 病历记录

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 36岁
• 主要症状: 痢下赤白时发时止已二年余，腹痛，里急后重，面黯，头晕，心悸，筋脉拘急，带下如注，少腹胀坠

初诊信息

• 脉象: 沉弦
• 舌象: 淡红，苔白糙
• 诊断: 病久体虚，虚中夹实

初诊方剂

• 药物组成:
  • 杜藿香 3克
  • 广木香 3克
  • 炒茅术 3克
  • 生甘草 3克
  • 苦参 3克
  • 炒白芍 3克
  • 参三七(研吞) 3克
  • 葛根 6克
  • 西党参 9克
  • 带皮苓 9克
  • 银花 9克
  • 地榆炭 15克

二诊信息

• 症状变化: 下痢瘥，腹痛愈，大便稀薄夹有粘液，头昏耳鸣，经来提前量多
• 脉象: 沉
• 舌象: 淡
• 诊断: 湿热虽清，脾虚未复

二诊方剂

• 去药:
  • 三七
  • 银花
  • 地榆
  • 苦参
• 加药:
  • 诃子 9克
  • 石莲子 6克
  • 鲜荷叶 一角

三诊信息

• 症状: 眩晕、大便稀薄，尚有少量粘液，带多
• 诊断: 湿热已清，脾虚未复

三诊方剂

• 药物组成:
  • 赤石脂 9克
  • 禹余粮 9克
  • 诃子 9克
  • 石莲子肉 9克
  • 银花 9克
  • 芡实 15克
  • 金樱子 15克
  • 茅术 6克

按语

本案患者，病慢性痢疾二年余，积滞未净，脾气已虚，故以扶正祛邪同时并进，以七味白术散合解毒生化丹加减。前方原治中虚食少，腹痛腹泻。今以茅术易白术，配茯苓健脾化湿，参、草益气和中，葛根升陷止痢，木香行气止痛，花香化湿，苦参化湿止痢。后方由银花、甘草、三七、白芍，鸦胆子组成。但鸦胆子味至苦易伤中，故改用清肠凉血兼涩肠之地榆炭。经治湿热已清，脾虚未复，故三诊以赤石脂禹余粮丸合水陆二仙丹及诃子、石莲子、茅术等健脾化湿固涩，略加清热解毒之银花以善后。