医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：7岁
- 初诊日期：2019年2月22日
主诉及病史
- 主诉：双下肢皮肤瘀点瘀斑1月。
- 病史：1月前于外院行经鼻内镜鼻腔鼻窦手术，术后第2天进食韭菜、鸡蛋后出现双下肢皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，伴足踝肿胀，无明显疼痛。
既往治疗
- 既往诊断：过敏性紫癜
- 既往治疗：2019年1月31日至龙旭浩教授处就诊，确诊为“过敏性紫癜”，查尿常规无异常，予经验方“紫癜1号”（具体药物组成不详）14剂口服。
现症
- 现症：双下肢皮肤可见少许陈旧性瘀点瘀斑，色黯红，家长诉无新起瘀点，足踝部已无肿胀，无腹痛，无关节疼痛，无尿血，无便血。
- 精神状态：尚可
- 饮食：胃纳可
- 睡眠：夜寐安
- 二便：小便正常，大便干
- 查体：
- 呼吸平
- 舌尖部苔少，脉细数
- 咽部无充血
- 双下肢陈旧性瘀点瘀斑，色黯红，分布对称，压之不褪色
- 腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及
- 四肢正常，关节正常
- 辅助检查：尿常规正常
诊断
- 诊断：过敏性紫癜（阴虚内热）