过敏性紫癜医案

一诊

• 就诊日期: 2015年10月8日
• 主诉: 皮肤紫癜9天，腹痛2天
• 现病史:
  • 2015年9月30日，患儿双下肢出现散在米粒至黄豆大小皮疹，色鲜红，压之不褪色，无腹痛及关节痛，无脱发及光过敏，全身无水肿，无尿血及黑便等。
  • 2015年10月5日，出现腹部隐痛，间断发作，可自行缓解，原有皮疹增多，四肢可见。
• 刻下症:
  • 双下肢黄豆大小紫癜，量稍多，部分呈点片状分布，双上肢零星散在分布，色鲜红，压之不褪色。
  • 轻微腹痛，脐周为主，可忍耐，无关节肿痛，无水肿，小便色黄量可，大便偏干，2或3日一行。
• 查体:
  • 舌红苔厚偏黄，咽红，乳蛾肿大。
  • 心肺查体无异常，腹软，轻微压痛，无反跳痛。
• 实验室检查:
  • 血、尿常规正常，生化、凝血功能正常，自身抗体阴性。
• 诊断: 过敏性紫癜
• 西医治疗: 常规抗过敏治疗
• 中医治疗:
  • 方药组成:
    • 徐长卿10g
    • 地肤子10g
    • 荆芥10g
    • 防风6g
    • 地黄20g
    • 牡丹皮6g
    • 紫草10g
    • 丹参10g
    • 川芎6g
    • 川牛膝20g
    • 黄芩10g
    • 白花蛇舌草15g
    • 忍冬藤15g
    • 猫爪草10g
    • 甘草6g
    • 水牛角(免煎颗粒，天江药业，加入汤剂冲服)15g
• 用药时间: 7剂
• 注意事项:
  • 注意卧床休息，避免剧烈活动
  • 饮食清淡易消化
  • 忌食鱼虾海鲜发物
  • 尽量避免接触可疑过敏原

二诊

• 就诊日期: 2015年10月15日
• 主诉: 腹部隐痛基本缓解
• 现病史:
  • 紫癜色较前明显变淡，无新出。
• 方药调整:
  • 去忍冬藤、猫爪草
  • 加海风藤15g、白芍10g、胡黄连6g、蜂房(免煎颗粒，天江药业，加入汤剂冲服)5g
• 用药时间: 10剂

三诊

• 就诊日期: 2015年10月26日
• 主诉: 无腹痛及关节痛
• 现病史:
  • 紫癜间断少量新出
• 查体:
  • 舌红苔厚，咽红，乳蛾大
  • 大便干
• 实验室检查:
  • 定期查尿常规正常
• 方药调整:
  • 徐长卿10g
  • 地肤子10g
  • 防风6g
  • 地黄20g
  • 牡丹皮6g
  • 紫草10g
  • 丹参10g
  • 海风藤15g
  • 川牛膝20g
  • 黄芩10g
  • 甘草6g
  • 水牛角(免煎颗粒)30g
  • 白芍10g
  • 黄连3g
  • 连翘10g
  • 蜂房5g(免煎颗粒)
• 用药时间: 10剂

四诊

• 就诊日期: 2015年11月2日
• 主诉: 近1周无新出紫癜，无腹痛及关节痛
• 现病史:
  • 舌红苔白略厚，咽不红
• 实验室检查:
  • 尿常规正常
• 方药调整:
  • 川牛膝为10g
  • 水牛角为15g
  • 去黄连、连翘
  • 加积雪草15g、五味子6g
• 用药时间: 10剂

五诊

• 就诊日期: 2015年11月9日
• 主诉: 无新出紫癜，无腹痛
• 现病史:
  • 二便调
  • 舌红苔薄白，咽稍红
• 实验室检查:
  • 复查尿常规正常
• 方药调整:
  • 去五味子、白芍、海风藤
  • 加乌梅10g、麦冬10g、清风藤15g
• 用药时间: 10剂

后期随访

• 随访日期: 2015年11月后
• 主诉: 紫癜、腹痛及关节痛未再发
• 病情: 稳定

按语

• 患儿过敏性紫癜经中药治疗后，症状逐渐缓解，紫癜颜色变淡，腹痛消失，病情稳定。