过敏性紫癜医案
一诊
- 就诊日期: 2015年10月8日
- 主诉: 皮肤紫癜9天,腹痛2天
- 现病史:
- 2015年9月30日,患儿双下肢出现散在米粒至黄豆大小皮疹,色鲜红,压之不褪色,无腹痛及关节痛,无脱发及光过敏,全身无水肿,无尿血及黑便等。
- 2015年10月5日,出现腹部隐痛,间断发作,可自行缓解,原有皮疹增多,四肢可见。
- 刻下症:
- 双下肢黄豆大小紫癜,量稍多,部分呈点片状分布,双上肢零星散在分布,色鲜红,压之不褪色。
- 轻微腹痛,脐周为主,可忍耐,无关节肿痛,无水肿,小便色黄量可,大便偏干,2或3日一行。
- 查体:
- 舌红苔厚偏黄,咽红,乳蛾肿大。
- 心肺查体无异常,腹软,轻微压痛,无反跳痛。
- 实验室检查:
- 血、尿常规正常,生化、凝血功能正常,自身抗体阴性。
- 诊断: 过敏性紫癜
- 西医治疗: 常规抗过敏治疗
- 中医治疗:
- 方药组成:
- 徐长卿10g
- 地肤子10g
- 荆芥10g
- 防风6g
- 地黄20g
- 牡丹皮6g
- 紫草10g
- 丹参10g
- 川芎6g
- 川牛膝20g
- 黄芩10g
- 白花蛇舌草15g
- 忍冬藤15g
- 猫爪草10g
- 甘草6g
- 水牛角(免煎颗粒,天江药业,加入汤剂冲服)15g
- 方药组成:
- 用药时间: 7剂
- 注意事项:
- 注意卧床休息,避免剧烈活动
- 饮食清淡易消化
- 忌食鱼虾海鲜发物
- 尽量避免接触可疑过敏原
二诊
- 就诊日期: 2015年10月15日
- 主诉: 腹部隐痛基本缓解
- 现病史:
- 紫癜色较前明显变淡,无新出。
- 方药调整:
- 去忍冬藤、猫爪草
- 加海风藤15g、白芍10g、胡黄连6g、蜂房(免煎颗粒,天江药业,加入汤剂冲服)5g
- 用药时间: 10剂
三诊
- 就诊日期: 2015年10月26日
- 主诉: 无腹痛及关节痛
- 现病史:
- 紫癜间断少量新出
- 查体:
- 舌红苔厚,咽红,乳蛾大
- 大便干
- 实验室检查:
- 定期查尿常规正常
- 方药调整:
- 徐长卿10g
- 地肤子10g
- 防风6g
- 地黄20g
- 牡丹皮6g
- 紫草10g
- 丹参10g
- 海风藤15g
- 川牛膝20g
- 黄芩10g
- 甘草6g
- 水牛角(免煎颗粒)30g
- 白芍10g
- 黄连3g
- 连翘10g
- 蜂房5g(免煎颗粒)
- 用药时间: 10剂
四诊
- 就诊日期: 2015年11月2日
- 主诉: 近1周无新出紫癜,无腹痛及关节痛
- 现病史:
- 舌红苔白略厚,咽不红
- 实验室检查:
- 尿常规正常
- 方药调整:
- 川牛膝为10g
- 水牛角为15g
- 去黄连、连翘
- 加积雪草15g、五味子6g
- 用药时间: 10剂
五诊
- 就诊日期: 2015年11月9日
- 主诉: 无新出紫癜,无腹痛
- 现病史:
- 二便调
- 舌红苔薄白,咽稍红
- 实验室检查:
- 复查尿常规正常
- 方药调整:
- 去五味子、白芍、海风藤
- 加乌梅10g、麦冬10g、清风藤15g
- 用药时间: 10剂
后期随访
- 随访日期: 2015年11月后
- 主诉: 紫癜、腹痛及关节痛未再发
- 病情: 稳定
按语
- 患儿过敏性紫癜经中药治疗后,症状逐渐缓解,紫癜颜色变淡,腹痛消失,病情稳定。
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重要提示
本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。
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