过敏性紫癜医案

一诊

  • 就诊日期: 2015年10月8日
  • 主诉: 皮肤紫癜9天,腹痛2天
  • 现病史:
    • 2015年9月30日,患儿双下肢出现散在米粒至黄豆大小皮疹,色鲜红,压之不褪色,无腹痛及关节痛,无脱发及光过敏,全身无水肿,无尿血及黑便等。
    • 2015年10月5日,出现腹部隐痛,间断发作,可自行缓解,原有皮疹增多,四肢可见。
  • 刻下症:
    • 双下肢黄豆大小紫癜,量稍多,部分呈点片状分布,双上肢零星散在分布,色鲜红,压之不褪色。
    • 轻微腹痛,脐周为主,可忍耐,无关节肿痛,无水肿,小便色黄量可,大便偏干,2或3日一行。
  • 查体:
    • 舌红苔厚偏黄,咽红,乳蛾肿大。
    • 心肺查体无异常,腹软,轻微压痛,无反跳痛。
  • 实验室检查:
    • 血、尿常规正常,生化、凝血功能正常,自身抗体阴性。
  • 诊断: 过敏性紫癜
  • 西医治疗: 常规抗过敏治疗
  • 中医治疗:
    • 方药组成:
      • 徐长卿10g
      • 地肤子10g
      • 荆芥10g
      • 防风6g
      • 地黄20g
      • 牡丹皮6g
      • 紫草10g
      • 丹参10g
      • 川芎6g
      • 川牛膝20g
      • 黄芩10g
      • 白花蛇舌草15g
      • 忍冬藤15g
      • 猫爪草10g
      • 甘草6g
      • 水牛角(免煎颗粒,天江药业,加入汤剂冲服)15g
  • 用药时间: 7剂
  • 注意事项:
    • 注意卧床休息,避免剧烈活动
    • 饮食清淡易消化
    • 忌食鱼虾海鲜发物
    • 尽量避免接触可疑过敏原

二诊

  • 就诊日期: 2015年10月15日
  • 主诉: 腹部隐痛基本缓解
  • 现病史:
    • 紫癜色较前明显变淡,无新出。
  • 方药调整:
    • 去忍冬藤、猫爪草
    • 加海风藤15g、白芍10g、胡黄连6g、蜂房(免煎颗粒,天江药业,加入汤剂冲服)5g
  • 用药时间: 10剂

三诊

  • 就诊日期: 2015年10月26日
  • 主诉: 无腹痛及关节痛
  • 现病史:
    • 紫癜间断少量新出
  • 查体:
    • 舌红苔厚,咽红,乳蛾大
    • 大便干
  • 实验室检查:
    • 定期查尿常规正常
  • 方药调整:
    • 徐长卿10g
    • 地肤子10g
    • 防风6g
    • 地黄20g
    • 牡丹皮6g
    • 紫草10g
    • 丹参10g
    • 海风藤15g
    • 川牛膝20g
    • 黄芩10g
    • 甘草6g
    • 水牛角(免煎颗粒)30g
    • 白芍10g
    • 黄连3g
    • 连翘10g
    • 蜂房5g(免煎颗粒)
  • 用药时间: 10剂

四诊

  • 就诊日期: 2015年11月2日
  • 主诉: 近1周无新出紫癜,无腹痛及关节痛
  • 现病史:
    • 舌红苔白略厚,咽不红
  • 实验室检查:
    • 尿常规正常
  • 方药调整:
    • 川牛膝为10g
    • 水牛角为15g
    • 去黄连、连翘
    • 加积雪草15g、五味子6g
  • 用药时间: 10剂

五诊

  • 就诊日期: 2015年11月9日
  • 主诉: 无新出紫癜,无腹痛
  • 现病史:
    • 二便调
    • 舌红苔薄白,咽稍红
  • 实验室检查:
    • 复查尿常规正常
  • 方药调整:
    • 去五味子、白芍、海风藤
    • 加乌梅10g、麦冬10g、清风藤15g
  • 用药时间: 10剂

后期随访

  • 随访日期: 2015年11月后
  • 主诉: 紫癜、腹痛及关节痛未再发
  • 病情: 稳定

按语

  • 患儿过敏性紫癜经中药治疗后,症状逐渐缓解,紫癜颜色变淡,腹痛消失,病情稳定。

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