杨某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：4岁
- 就诊日期：2012年3月9日
- 就诊医院：上海中医药大学附属岳阳医院小儿推拿科
主诉
胃纳欠佳全年，加重一周。
病史
- 出生情况：剖腹产足月生，出生体重：3880克，人工喂养。
- 既往史：全年前无明显诱因下出现胃纳欠佳，不欲饮食，平素挑食偏食。曾于外院就诊，诊断为消化不良，缺“锌”可疑。平时易感冒，曾患过数次肺炎，过敏性体质。
- 现病史：夜寐欠安，易惊扰。查周来不思饮食。刻下：胃纳不佳，大便两日一行，质干硬，酸臭，常夹杂不消化食物、小便色深黄，量可，夜寐欠安。
体征
- 舌象：舌质红，花剥苔
- 脉象：脉细
- 指纹：色淡
- 查体：神清，神疲乏力、面色少华，形体偏瘦，咽部（-），心肺部（-），腹软，腹不胀，腹部无明显压痛，神经系统阴性。
辅助检查
- 2011.11.16：唾液SlyA1lOug/mL（正常4-5:131.65306.27ug/ml)
- 2011.11.23：锌95.3ug/L
- 2012.02.11：血常规：WBC:3.5×109/L，单核细胞%：9.4%, 淋巴细胞：0.9×109/L
- 2012.3.2：锌726ug/L
诊断
- 诊断：小儿厌食症，脾气虚弱、脾胃不和型