陈某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：60岁
• 初诊时间：2008年初诊

主诉

两下肢出现成片红点，瘙痒，并向上蔓延半年余。

初诊情况

1. 病史

• 病程：半年
• 症状：两下肢出现针尖样小出血点，部分融合成片，斑色鲜红，继则向上蔓延至大腿及腰部，瘙痒颇甚。
• 治疗情况：应用西药治疗至今未效。
• 饮食情况：纳食二便自调。

2. 体征

• 舌象：舌质红，苔黄腻
• 脉象：脉弦滑
• 其他：舌下瘀征（++）

3. 诊断

据证乃风热夹瘀阻于肌肤。

4. 治法

祛风清热，凉血化瘀。

5. 处方

• 净蝉衣10g
• 刺蒺藜15g
• 地肤子15g
• 白鲜皮30g
• 大生地15g
• 粉丹皮10g
• 西赤芍10g
• 紫草15g
• 槐米10g
• 黑山栀10g
• 野菊花15g
• 连翘壳15g
• 生甘草6g

二诊情况

1. 病情变化

• 症状：无紫癜出现，皮损好转。
• 舌象：苔仍黄腻，湿热较盛。

2. 治法调整

加强苦寒燥湿之品。

3. 处方

• 净蝉衣10g
• 地肤子15g
• 白鲜皮15g
• 淡黄芩10g
• 川黄连6g
• 川黄柏10g
• 连翘壳15g
• 粉丹皮10g
• 西赤芍10g
• 紫草15g
• 福泽泻15g
• 生甘草8g

三诊情况

1. 病情变化

• 症状：紫癜无新出，原皮损处淡褐色色素沉着尚未退清。
• 舌象：舌偏红，苔薄黄腻，舌下瘀征（+）。

2. 治法调整

风热已祛大半，瘀血尚未肃清，再加强活血化瘀，促进色素消退。

3. 处方

• 淡黄芩12g
• 川黄柏12g
• 地肤子15g
• 白鲜皮15g
• 紫丹参15g
• 净蝉衣10g
• 生甘草8g

随访

共服药14服，随访一年无复发。

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按语

• 湿热与瘀血交结，病易缠绵，需加强苦寒燥湿之品。
• 风热已祛大半，瘀血尚未肃清，需再加强活血化瘀，促进色素消退。