王某 中医医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：35岁
- 就诊日期：2015年5月16日
主诉
阵发性左眼视物模糊半年余，加重半个月。
病史
- 发病时间：半年前
- 主要症状：左眼视物模糊，视物远处模糊且有重影，左眼外转受限
- 既往治疗：2015年5月2日住天津某医院，诊断为“OS眼肌麻痹”，予输液及口服甲钴胺片0.5mgTID，泼尼松10mgBID，维生素B10.5mgTID药物治疗，疗效不理想
现病史
- 目前症状：阵发性左眼视物模糊有重影，左眼外转受限
- 精神状态：神情、精神可
- 其他症状：脾气暴躁易怒，汗出多，手脚发凉，偶见耳鸣，纳可，寐差，入睡困难，小便可，大便不规律
体征
- 瞳孔：双瞳等大等圆，直径3mm×3mm，对光反射灵敏
- 眼肌：左眼内收、上视、下视均正常，外展不可，畏光
- 其他：右眼未见异常，双侧均无眼震，双侧眼底未见异常
- 辅助检查：头颅CT检查未见明显异常
舌脉
- 舌象：舌暗红、苔黄微腻
- 脉象：左脉沉，右脉稍数