李某某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：18岁
- 就诊日期：2010年3月5日
- 病案号：36
主诉
双眼视力下降9年。
现病史
患者8年前无明显诱因出现双眼视力下降，当地医院诊断为“双眼视神经萎缩”，口服中药、针灸等治疗有好转，近半年自觉视力下降明显。
体征
- 纳食：可
- 夜寐：安
- 二便：调
- 视力：
- 右眼：0.2（矫正0.5）
- 左眼：0.15（矫正0.8）
- 眼底检查：
- 双眼前节无明显异常
- 双眼视盘边界清色苍白
- 右眼视盘鼻侧稍红润
- 双眼黄斑中心凹纹理稍紊乱，但中心凹反光可见
- 视网膜及动静脉血管未见异常
- 眼压：
- 右眼：13.8mmHg
- 左眼：15.9mmHg
- 视野：
- 双眼视敏度降低
- 右眼为重
诊断
双眼视神经萎缩