中医医案
基本信息
- 患者：女，35岁
- 初诊日期：2012年9月10日
- 主诉：恶寒发热，伴头痛、咽痛、咳嗽、周身酸痛4d
现病史
患者4d前受凉后出现恶寒发热，头痛，咽痛，咳嗽，周身酸痛，在当地诊所以“感冒”给予安乃近、感冒通、头孢氨苄等口服药(具体不详)治疗3d，病情无好转，为进一步诊治，前来就诊。
现症
- 寒热时作，热重寒轻
- 烦躁
- 咳吐黄色黏痰
- 口干口苦
- 胃脘胀满
- 恶心欲吐
- 纳差
- 小便短黄
- 大便4d未行
- 舌苔黄腻
- 脉弦数
- 体温39.5℃
- 咽部充血
- 双肺呼吸音粗
- 双肺底可闻及少量湿啰音
- 血常规检查示：WBC20.1×109/L，N0.92/L
- 胸片检查示：双下肺支气管感染
西医诊断
- 急性支气管肺炎
中医诊断
- 发热
- 证属邪郁少阳、阳明热结