医案整理

基本信息

  • 患者姓名: 刘某某
  • 性别: 女
  • 年龄: 28岁
  • 婚姻状况: 已婚
  • 初诊日期: 2007年7月13日

主诉

经行腹痛3年,加重1年。

现病史

  • 初潮年龄: 15岁
  • 月经周期: 18~32天
  • 月经持续时间: 4~5天
  • 末次月经: 2007年6月15日
  • 月经量: 正常
  • 月经颜色: 暗红色
  • 月经血块: 有
  • 腹痛情况: 月经量少时腹痛难忍,拒按,肛门憋坠感,四肢不温,大汗淋漓,影响正常工作
  • 生育史: 孕2产0
    • 2004年6月12日行人工流产术
    • 2005年10月22日行人工流产术
  • 平素症状: 怕冷,冬季手脚冰凉

舌脉象

  • 舌象: 淡
  • 苔象: 白
  • 脉象: 沉细

体征

  • 妇检:
    • 外阴(-)
    • 阴道通畅
    • 宫颈光滑
    • 宫体后位、常大
    • 后穹窿可及触痛结节
    • 双附件(-)
  • 彩超提示: 子宫肌壁回声粗糙(轻度肌腺症?)

诊断

  • 中医诊断: 子宫内膜异位症,子宫腺肌症
  • 西医诊断: 子宫内膜异位症,子宫腺肌症

治疗方案

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