马某 慢性盆腔炎医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 29岁
- 就诊日期: 2015年3月14日
主诉与病史
- 主诉: 下腹冷痛，腰酸，白带量中等，色白，无异味。
- 既往史: 平素月经规律，末次月经2015年3月2日。
- 手术史: 既往已行3次剖腹术。
体征
- 舌象: 舌质淡胖边有齿痕，苔白腻。
- 脉象: 脉沉细。
- 妇科检查:
- 外阴: 婚型
- 阴道: 畅，内有中等量白色分泌物
- 宫颈: 轻度潮红
- 宫体: 前位，大小正常，质软，活动度差，有轻度压痛
- 右侧附件: 可触及一大小约2cm×10cm条状物，与周围组织有粘连，活动度差，触痛明显
- 左侧附件: 无异常
辅助检查
- 阴道B超检查:
- 子宫前位，大小5.0cm×4.8cm×3.7cm，肌层回声均匀，内膜厚0.6cm
- 右侧附件区可探及一管状无回声区，大小约2.8cm×10.7cm，周边无血流信号，为右侧输卵管积液可能
中医诊断
- 诊断: 慢性盆腔炎（阳虚内寒、湿邪阻滞）