张某医案
基本信息
- 性别：女性
- 年龄：80岁
- 主诉：反复心悸汗出5月加重1周
- 既往病史：
- 老年瓣膜性心脏病
- 高血压病
- 心功能不全
- 胆囊炎
- 慢性肾功能不全
入院诊断
- 老年瓣膜性心脏病、心功能III～IV级
- 原发性高血压3级、极高危组、高血压性心脏病
- 慢性肾功能不全
入院检查
- 体征：
- 神志清楚
- 脸部略浮肿
- 睑结膜略苍白
- 颈静脉略充盈
- 肝颈反流征阴性
- 两肺呼吸音粗
- 心尖搏动最强点位于第6肋间左锁骨中线外1cm
- 心界向左下扩大
- 心率75次/分，律不齐
- 主动脉瓣第1听诊区可闻及全收缩期及舒张期吹风样3/6级杂音
- 二尖瓣听诊区可及收缩期3/6级喷射样杂音
- 可及水冲脉
- 腹(-)
- 四肢活动自如，双下肢无浮肿
- 实验室检查：
- 肌酐182μmol/L
- 尿素氮11mmol/L
- 血钾5.7mmol/L
- 白细胞5.2×109/L
- 嗜中性粒细胞0.79
- 血红蛋白80g/L
- 胆清胶囊
- 动态心电图示：室性早搏481个，有6次成对室早、4阵室性二联律、1阵室性三联律；房性早搏238个，有2阵房速；心肌损伤；24小时心率变异度属重度降低
- B超示：肝区光点改变，双肾多发性囊肿，双肾体积稍缩小，双侧胸腔积液
西医治疗
- 治疗过程：
- 莫诺美地、异舒吉扩冠
- 地高辛、米力农强心
- 速尿、安体舒通、络活喜、蒙诺利尿降压
- 拜阿司匹林抗血小板聚集
- 倍他乐克抑制心室重构
- 左氧氟沙星抗感染
- 治疗效果：
- 1周后实验室检查示：白细胞3.61×109/L，红细胞2.91×1012/L，血红蛋白88g/L，血小板142×109/L，嗜中性粒细胞0.62
- 电解质血钾4.88mmol/L，血钠137mmol/L，血氯107mmol/L，尿素氮12.9mmol/L，肌酐123μmol/L，血糖4.52mmol/L，尿酸413mmol/L
- 动态心电图示：房颤律，心率70次/分
中医治疗
五诊前
- 症状：心悸、汗多，四肢轻度浮肿，双足浮肿见指凹痕，畏热不畏冷
- 舌脉：舌淡苔薄，边有齿痕，右侧舌中部见一黄豆大小暗紫瘀斑，脉结代、弦大见虚