白某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：48岁
- 初诊时间：2014年10月22日
主诉与现病史
- 主诉：发现尿潜血18个月。
- 现病史：
- 2013年因腰痛、发热38℃就诊于当地医院，查尿常规：BLD:(3+), RBC:42.5/μl(0~25μl)，肾及膀胱B超未见明显异常，前列腺B超示：前列腺肥大。
- 2013年10月，患者因脐周不适就诊于天津市肿瘤医院，经B超、磁共振诊断为：前列腺肥大。
- 现症：腰痛，乏力，偶有脐周围不适，会阴部不适，纳可，寐差，大便日1行，尿分叉。
- 舌暗红苔黄腻，脉细。
既往史
- 皮肤荨麻疹病史。
近期化验
- 尿常规：BLD:(1+)
- 肾功能：正常
中医诊断
- 中医诊断：慢肾风
证候诊断
- 证候诊断：脾肾亏虚，瘀血内阻
西医诊断
- 西医诊断：慢性肾炎
辨证分析
- 辨证分析：
- 患者发病以来以腰痛为主要症状，属于中医学“腰痛”范畴，依据国家中医药管理局重点专科协助组专家意见，中医病名为“慢肾风”。
- 张大宁教授提出肾虚、血瘀、水湿/湿热是该病发病的主要病因病机。即肾虚为本，血瘀、水湿/湿热为标。
- 患者先天禀赋不足，加之久病失治，致脾肾亏虚，脾虚不能运化水湿，湿浊内蕴，腰府失于濡养，故腰痛；脾虚生化不足，肾气不足精微不固，精微下泄；机体失于濡养故见倦怠乏力；久病血瘀脉络，肾虚血瘀。
- 纵观舌脉症，病在肾，涉及于脾，证属肾虚血瘀。本虚标实，虚实夹杂，预后欠佳。