姜某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：77 岁
- 入院时间：2014 年 3 月
- 主诉：反复四肢关节肿痛 20 余年，加重 1 周余
病史
患者 20 余年起开始出现对称性多关节肿痛，先后累及双手近指、掌指关节、双腕、双肘、双膝、双踝、双足关节，晨僵大于 1 小时。曾多次住院，查类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体均为阳性，后明确诊断为“类风湿关节炎”，一直予以“甲氨蝶呤、雷公藤、泼尼松”等药物治疗。近 1 周来，患者感四肢关节肿痛加重，以双手、双腕、双膝关节为主，活动受限，肢体怕冷明显，时有头晕、耳鸣、腰膝酸软，双下肢乏力，小便次数较多。
体征
- 体型：干枯瘦弱
- 两耳听力：下降
- 两肺呼吸音：粗
- 双手关节：变形，部分掌指、指间关节略肿胀，压痛（+）
- 双腕关节：压痛（+）
- 双膝关节：肿胀，压痛（+）
- 双足关节：变形，肿胀不明显，压痛（+-）
- 双下肢：不肿
辅助检查
- 双手关节 X 线片：类风湿性关节样改变
- 双膝关节 X 线片：双膝关节退行性骨关节病
- 骨密度检查：轻度骨质疏松
- 全胸片：正常
- 类风湿因子、抗“O”：正常
- 抗环瓜氨酸肽抗体：阳性（+）
- 血常规：中性粒细胞百分比：79.8%，血沉（ESR）：67 mm/h，白细胞：9.88 ×10×9/L
- 尿常规：红细胞计数：25.74/uL，白细胞计数：19.61/uL，尿潜血：+-，白细胞：+2
- C-反应蛋白：31.1 mg/L
- 生化常规：血尿酸：404 umol/L，低密度脂蛋白：3.50 mmol/L，总胆固醇：5.59 mmol/L，肌酐：98 umol/L
- ENA 抗体：均阴性
- 抗 dsDNA 抗体：滴度：<1：10
- 抗核抗体（ANA）：滴度：颗粒型 1：100
中医诊断
- 西医诊断：类风湿关节炎
- 中医诊断：痹证，属肝肾亏虚型
证候分析
- 关节肿胀疼痛日久，关节变形，活动受限，肢体乏力，耳鸣，尿频
- 舌体偏小，舌质黯淡，少苔
- 脉细
- 早年禀赋较弱，精气亏损，腠理空虚，易感风寒湿之邪气
- 病程日久或年老，邪气致气滞血瘀寒凝，经脉不通，瘀血归肝，肝阴暗耗，肝肾同源，久则肝肾同虚，不能荣筋主骨，筋骨挛萎，筋脉失和，关节痹阻，而发为病
- 肝主四肢肌肉，肝虚故见肌肉瘦萎，干枯，肢体活动乏力
- 关节变形，腰膝酸软，耳鸣，尿频，舌体偏小，舌质黯淡，少苔皆为肾虚之象
- 肝肾亏虚同时又易夹杂风寒湿之实邪或气滞血瘀，故见患者肢体怕冷，重着，头晕，舌黯