薛××医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：48岁
- 主诉：左上腹包块4年
临床表现
- 精神状态：精神倦怠
- 舌象：舌红苔薄黄
- 脉象：脉弦细
- 皮肤：全身皮肤中度黄染，可见朱砂掌，面颈部赤缕
- 腹部：腹部饱满，青筋裸露，腹肌略紧，脾肋下6cm，质中，表面光滑，无触痛，腹水征阳性，双下肢中度浮肿
实验室检查
- 肝功能：
- 白蛋白（ALB）：25.7g/L
- 球蛋白（GLB）：48.5g/L
- 总胆红素（TBIL）：79.7μmol/L
- 直接胆红素（DBIL）：38.2μmol/L
- 丙氨酸氨基转移酶（ALT）：136U/L
- 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：216U/L
- γ-谷氨酰转移酶（GGT）：243U/L
- 碱性磷酸酶（ALP）：458U/L
- 自身免疫抗体：抗核抗体强阳性（滴度1：1000）
- 腹部B超：肝硬化，脾大，腹水
中医辨证
- 诊断：自身免疫性肝炎肝硬化失代偿期伴腹水
- 辨证：肝肾阴虚，瘀血内阻