医案整理
基本信息
- 患者姓名: 程某
- 性别: 男
- 年龄: 19岁
- 职业: 农民
- 住院号: 47856
- 入院日期: 1987年11月11日
初诊情况
- 主诉: 乏力、纳差9天,身目黄染4天
- 刻症:
- 头昏乏力
- 纳差厌油
- 胸闷腹胀
- 尿黄便结
- 体征: 急性重病容,肝脾未扪及,剑突下轻压痛
- 舌象: 舌淡,苔薄黄
- 脉象: 脉弦
- 实验室检查:
- 黄疸指数230单位
- 麝浊12单位
- 锌浊16单位
- 谷丙转氨酶大于200单位
- 白/球蛋白比值3.38/4.44
- 乙肝表面抗原阳性
- 诊断: 热重于湿
初步治疗
- 方剂: 茵陈蒿汤加味
- 药物:
- 赤芍60克
- 茵陈30克
- 金钱草30克
- 板蓝根20克
- 茯苓15克
- 生地15克
- 大黄12克
- 郁金10克
- 泽兰10克
中途病情变化
- 13日:
- 患者极度疲乏,呈嗜睡貌
- 肝上界右锁骨中线第6肋,下界第9肋
- 诊断: 急性重症肝炎
- 按语: 李师认为此乃湿热困极,心窍有欲蒙之势