中医医案
基本信息
- 患者姓名：汪某
- 性别：女
- 年龄：30岁
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：2018年11月8日
既往病史
- 2018年5月30日，在全麻下行左乳根治术。
- 术后病理：(左乳)高级别导管原位癌伴多灶微浸润。
- 乳头皮肤及基底切缘未见癌累及。
- 免疫病理：癌细胞Ki-67(热点区30%阳性)，Her-2(3+)，Calponin)(-)，AR(+)，ER(-)，PR(-)，P63(-)。
- 术后于2018年7月5日起，行紫杉醇联合赫赛汀化疗联合靶向治疗12次。
- 化疗期间因白细胞减少，故同年8月2日起未予紫杉醇，末次化疗2018年9月20日。
- 现赫赛汀靶向治疗中。
现病史
- 主诉：术后神疲乏力，情志抑郁不舒，食纳一般，夜寐不安，寐时易惊醒，偶有潮热汗出。
- 二诊：神疲乏力较前好转，注意控制情绪后抑郁较前好转，夜寐不安改善不显。
- 三诊：神疲乏力等都有所好转，夜寐较前好转。
体征
- 舌象：舌质淡白隐紫，苔薄白少津。
- 脉象：脉细涩带弦。
辨证
- 辨证：肝气郁滞，瘀阻乳络证。