医案整理
基本信息
- 患者姓名: 庾某
- 性别: 男
- 年龄: 50岁
- 初诊日期: 2019年6月1日
病史及辅助检查
- 2018年12月，患者发现“小三阳”，以“肝硬化”就诊。
- 辅助检查:
- 肝胆脾胰彩超: 右肾结石(4mm×5mm)，甲状腺右叶结节(3mm×2mm)。
- 肝功能检查:
- 谷丙转氨酶(ALT): 104μmol/L↑
- 谷草转氨酶(AST): 82.4μmol/L↑
- AST/ALT: 0.79
- γ－谷氨酰转移酶(γ－GGT): 104.4U/L↑
- 乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV－DNA): ＜1.0×102IU/mL
- 尿酸: 487.2μmol/L↑
- 肝脏超声影像和瞬时弹性成像检测:
- 肝脏硬度(kPa): 中位数15.3，相对偏差13%(提示重度肝纤维化)
- 脂肪衰减: 中位数225，相对偏差13%
- 上腹部磁共振胰胆管成像(MRCP)动态增强扫描:
- 肝脏信号改变，考虑早期肝硬化或纤维化
- 胆囊壁稍增厚，待排胆囊炎
初诊（2019年6月1日）
- 刻症: 厌油欲呕，偶有腹胀及口干口苦，口臭，腰酸; 近日颜面麻木如蚁行; 眠可有梦; 舌暗红，舌下瘀阻，苔白腻，脉弦少力。
- 查体: 左胁下压痛，无反跳痛。
- 辨证: 乙型肝炎，肝硬化，肝胃不调证。