杨某医案
基本信息
- 姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 职业：工人
- 初诊时间：1991年4月27日
- 门诊号：32402
- 科别：中医内科
主诉
右上腹发作性疼痛2年多，反复发作，难以根治，加剧3天。
病史
患者右上腹痛，反复发作，时作时止，近3天右胁及上腹疼痛复发，加剧6小时，到医院急诊，曾用先锋霉素6号、氟哌酸、去氧胆酸、丙谷胺、消炎利胆片、654-2、33%硫酸镁等药。
体检
- 巩膜：无黄染、无出血点
- 气管：居中
- 心、肺：(-)
- 腹：平软，上腹和脐左侧轻度压痛，肌卫不明显
- 肝脾：肋下未触及
- 墨菲氏征：(+)
- 双肾区：无叩击痛
- NS：(-)
实验室检查
- 血常规：
- 血红蛋白：130g/L
- 红细胞：4.8×1012/L
- 白细胞：11.2×10°/L
- 中性粒细胞：0.79
- 嗜酸粒细胞：0.025
- 淋巴细胞：0.20
- 尿常规：
- 胆红素、尿胆原：(-)
- 脓球：极少
- 上皮细胞：(-)
- 血清淀粉酶：2400u/L
- 尿淀粉酶：12600u/L
- B超：
- 慢性胆囊炎急性发作
- 胆源性胰腺炎
- 胆囊轻度炎症改变
- 胰腺轻度弥漫性改变