医案整理

基本信息

• 患者姓名：刘某某
• 性别：女
• 年龄：8岁
• 初诊日期：1981年11月24日

主诉

三日来，发热微恶寒，头晕乏力，纳呆，厌油腻，恶心呕吐，右胁下疼痛，溲短赤。

体征

• 精神状态：精神不振
• 体温：38.2℃
• 面、目：轻度黄染
• 肝：右肋缘下2cm，质软有压痛

辅助检查

• 实验室检查：
  • 白细胞：正常
  • 肝功能：TB3mg/dL，GPT5oon
  • 尿胆红素：阳性

诊断

• 西医诊断：急性黄疸型肝炎
• 中医辨证：外感疫毒，内伤积滞，湿热壅盛

治疗方案