医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某某
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 初诊日期：2001年3月11日
主诉与病史
- 患者有乙肝病史3年，近日感冒好转后出现腹胀、目黄、尿黄少、口干便秘、心胸烦热、多饮冷水、泛恶欲吐等症状。
体征与检查
- 舌象：舌质红、苔黄腻
- 脉象：脉弦数
- 肝功能：TBIL 50μmol/L、ALT 800IU/L、AST 170IU/L、ALB 34g/L、GLB 35g/L
- HBsAg：（+）
- B超：肝脏光点粗，脾肋间厚4.2cm，门静脉1.7cm，脾静脉0.9cm，腹腔见广泛液性暗区
中医诊断
- 诊断：臌胀（湿热内盛之热重于湿型）
西医诊断
- 诊断：肝炎、肝硬化失代偿期合并腹水形成