医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 初诊日期：2015年5月10日
主诉与病史
- 主诉：婚后1年余（未避孕）未育。
- 性生活：每周1～3次。
- 女方情况：28岁，月经规则，妇科检查未见异常。
- 男方情况：
- 婚前有手淫史。
- 无高血压、糖尿病、高血脂、腮腺炎等病史及特殊服药史。
- 既往无生育史。
- 无化工原料、油漆及有毒物品接触史。
- 无睾丸外伤及手术史。
症状
- 平素症状：肢倦乏力，腰酸膝软，易汗出，阴囊部潮湿，性欲尚可，纳寐可，小便黄，大便黏滞难解。
- 体征：形体中等，面色萎黄，舌体偏胖，舌质偏红，舌中部有细裂纹，苔根部略黄腻，脉细数。
- 查体：
- 第二性征发育正常。
- 睾丸大小、质地未及异常。
- 附睾未及异常。
- 左侧阴囊可扪及曲张的精索静脉。
辅助检查
- 性激素：各项正常。
- 精液常规（以第四版为标准）：
- 体积：2.8ml
- 大于60min不完全液化
- pH：7.8
- 浓度：3.89×10^6/ml
- 活动率：
- a级：2.79%
- b级：15.16%
- c级：14.30%
- 生殖系统B超：
- 睾丸、附睾、前列腺、射精管、精囊腺未见明显异常。
- 左侧精索静脉Ⅱ°曲张。
中医诊断
- 诊断：艰嗣、筋瘤
- 证属：肝肾亏虚、气血不足、湿浊瘀阻证
西医诊断
- 诊断：男性不育少弱精子症，左侧精索静脉Ⅱ°曲张