医案整理

基本信息

• 患者性别: 男
• 患者年龄: 36岁
• 初诊日期: 2008年9月25日

主诉

近1月来胸骨后胀痛，胸骨后有灼热感，吞咽时有哽噎感，伴有嗳气、恶心、泛酸，时呕吐出食物，纳食差，大便秘结。

既往病史

9月21日胃镜提示:反流性食管炎C级，食管裂孔疝(滑脱型)，慢性浅表性胃炎伴糜烂，Hp(+)。

诊查

• 现症: 口干而粘
• 舌象: 舌质红、舌苔黄腻
• 脉象: 脉弦滑略数

首诊处方

• 药物组成:
  • 炒川连 6g
  • 清半夏 5g
  • 全瓜蒌 20g
  • 柴胡 10g
  • 杭白芍 18g
  • 炒枳壳 10g
  • 砂仁 6g（去壳打后下）
  • 乌贼骨 10g
  • 煅瓦楞 20g
  • 栀子 10g
  • 蒲公英 20g
  • 生甘草 6g
• 煎服方法: 14剂，每日1剂，水煎2次饭后分服

二诊

服药7剂后，胸骨后烧灼感已经明显好转，进食亦顺利，上腹胀痛、嗳气及泛酸症状均明显减轻，大便仍干结难解，上方加制大黄 12g，槟榔 9g，再给予7剂。

三诊

药后诸症消失，停止服药。

按语

• 总结: 患者反流性食管炎及胃炎症状明显改善，但仍存在大便秘结，故加用攻下通便之品以助排便。