杨某医案
基本信息
- 患者姓名: 杨某
- 性别: 女
- 年龄: 61岁
- 住院号: 03076
- 入院时间: 2003年7月
主诉及病史
- 主诉: 头晕、乏力、胸闷十余年
- 病史: 十年前出现头晕乏力，伴胸闷心慌。外院多次检查血象示血红蛋白(Hb)及网织红细胞(Ret)减低，白细胞(WBC)及血小板(PLT)均正常。骨穿明确诊断为纯红再障。曾予糖皮质激素、雄性激素等治疗，HB无明显上升，基本维持在40g/L左右。
入院检查
- 一般情况: 入院后予大剂量甲基强的松龙冲击治疗，Hb上升至60g/L左右，但患者出现低钾、心慌、心律失常，口腔大面积溃疡，无法进食，病原学检查找到霉菌。
- 体征: 贫血貌，形体肥胖，口腔黏膜溃烂，HR80次/分，早搏3～4次/分，两肺呼吸音稍低，未闻及干湿音，余无阳性体征。
中医四诊
- 精神状态: 精神尚可
- 面色: 面色㿠白，颧部略潮红
- 症状: 胸闷，动则心慌，口腔糜烂，进食困难，口干，大便秘结，小便短赤，夜寐欠安
- 舌象: 舌质淡红，苔薄黄腻
- 脉象: 脉弦大而数
中医辨证
- 辨证: 肾精亏虚、阴虚火旺