医案整理

基本信息

  • 患者姓名:孙某
  • 性别:男
  • 年龄:22岁
  • 职业:学生
  • ID号:120346
  • 初诊日期:2016年8月19日

主诉

心悸、胸闷1周。

病史

1. 现病史

15天前受凉感冒后出现头痛、低热,微恶寒,咽喉稍干微痛,鼻流清涕等症状,无头晕、恶心。于附近社区诊所就诊,医生诊断为“感冒”,后给予感冒灵颗粒、阿莫西林胶囊等药物,坚持服药2天后上述症状基本痊愈。1周前,无明显诱因,出现发作性心悸、气短,伴见汗出、乏力,时有胸闷不适。

2. 既往史

否认高血压、高脂血症、冠心病等病史,否认药物食物过敏史,无不良嗜好史。

辅助检查

  • CTnI:12.6ng/ml
  • CK—MB:187U/L
  • 柯塞奇病毒抗体IgM:阳性
  • 心电图:窦性心律,心率86次/分;Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段明显压低,V4—6导联T波低平
  • 心脏彩超:结果未见异常

中医诊断

1. 中医诊断

  • 西医诊断:病毒性心肌炎
  • 中医诊断:病毒性心肌炎
  • 中医辨证:热毒侵心,气阴两虚兼血瘀

治疗方案

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