医案整理
基本信息
- 患者姓名:孙某
- 性别:男
- 年龄:22岁
- 职业:学生
- ID号:120346
- 初诊日期:2016年8月19日
主诉
心悸、胸闷1周。
病史
1. 现病史
15天前受凉感冒后出现头痛、低热,微恶寒,咽喉稍干微痛,鼻流清涕等症状,无头晕、恶心。于附近社区诊所就诊,医生诊断为“感冒”,后给予感冒灵颗粒、阿莫西林胶囊等药物,坚持服药2天后上述症状基本痊愈。1周前,无明显诱因,出现发作性心悸、气短,伴见汗出、乏力,时有胸闷不适。
2. 既往史
否认高血压、高脂血症、冠心病等病史,否认药物食物过敏史,无不良嗜好史。
辅助检查
- CTnI:12.6ng/ml
- CK—MB:187U/L
- 柯塞奇病毒抗体IgM:阳性
- 心电图:窦性心律,心率86次/分;Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段明显压低,V4—6导联T波低平
- 心脏彩超:结果未见异常
中医诊断
1. 中医诊断
- 西医诊断:病毒性心肌炎
- 中医诊断:病毒性心肌炎
- 中医辨证:热毒侵心,气阴两虚兼血瘀